Paloma Perez Serrano. Directora Enfermería Hospital Universitario Infanta Cristina.
Alberto Rando Caño. Enfermero de Enlace y Gestor de Casos del Hospital Universitario Infanta Cristina.
Juan Vega Barea. Enfermero de la Unidad de Riesgo del Hospital Universitario Infanta Cristina.
Ester Muñoz Borreda. Enfermera del Equipo Intrahospitalario de Cuidados Paliativos. HU Infanta Cristina.
Carlina Gonzalez de Andres. Enfermera Unidad de Hospitalización Medica. HU Infanta Cristina.
Maria Desamparados Reig Valero. Enfermera Hospital de Dia Médico. HU Infanta Cristina.
El trabajar con taxonomías como Nanda, Nic, Noc supone un cambio en el desarrollo del proceso de enfermería que realiza de forma habitual cualquier profesional en su quehacer diario. En el ámbito de la atención primaria, en el que hace más de una década que es una práctica habitual, muchos profesionales de enfermería ya tienen bastante interiorizado el empleo de las mismas. Pero que en el entorno hospitalario, aun siendo un área de conocimiento claramente definitorio de la disciplina enfermera, el uso de estas taxonomías está normalmente alejado de la realidad asistencial del día a día. Hasta hace no mucho, la inclusión en la práctica asistencial en el entorno hospitalario de las mismas era calificado como algo utópico. Pero la aparición de la historia clínica informatizada ha permitido que algo tan esencial de la enfermería como sus diagnósticos, pudiese ser llevado a la realidad asistencial de las unidades de hospitalización.
En cualquier caso, y aunque se trate de algo que forma parte de los cimientos metodológicos de la disciplina enfermera, su implantación implica un cambio. Y todo cambio conlleva una resistencia que, para tener éxito, debe ser identificada y gestionada adecuadamente.
Resistencia al cambio
Resistencia de los profesionales. Argumentos comunes:
- Supone un aumento de cargas de trabajo.
- Hay que modificar la organización de las unidades o servicios.
- Tanta burocracia disminuye la calidad asistencial, que es lo que importa.
- Con el número de profesionales que somos esto no es posible.
- Esto aquí no es posible.
Mandos intermedios:
- Sentimiento de amenaza por falta de conocimiento en la materia.
Aunque la mayoría de ellas se basan en esto último: falta de conocimiento en la materia. Hablamos de un conocimiento, el de los diagnósticos de enfermería, que se presupone en el profesional de enfermería como el valor en el soldado, pero que en la realidad cotidiana es algo que se estudió y nunca se aplicó para muchos profesionales, y que ni siquiera se estudio para otros muchos. Y esta realidad, la de verse obligado a vertebrar el trabajo diario como profesional, en algo de lo que no se tienen un adecuado dominio, crea un lógico sentimiento de inseguridad o amenaza en muchos profesionales.
Según nuestra experiencia, el éxito de la implantación, se basa en dos pilares: formación e involucración de los profesionales.
Cuando hablamos de formación, nos referimos la necesaria para entender que se está haciendo, y como aplicar las taxonomías a la realidad asistencial diaria, no la dirigida a contar con expertos metodólogos. Es un planteamiento similar al conocimiento deseable de los profesionales de enfermería en metodología de investigación. No es necesario que todo profesional de enfermería tenga el conocimiento necesario para llevar a cabo un proyecto de investigación, pero si el necesario para saber leer e interpretar los hallazgos de un estudio, siendo capaz de incluir en su práctica diaria la mejor evidencia científica.
En cuanto al segundo aspecto, la involucración de los profesionales, hablamos de algo en lo que se va a sustentar la mayor parte del proceso asistencial de enfermería, y quien sabe de asistencia son quienes la realizan. No se puede pretender realizar un cambio tan importante en el seno de una organización como este, y que el mismo sea diseñado por un grupo de expertos metodológicos o por el equipo directivo. Es algo del profesional, y por tanto debe ser implementado por el mismo. Es una metodología similar a la empleada por cualquier consultora a la hora de realizar un plan estratégico en un centro o definir el mapa de competencias de los profesionales que en el desarrollan su actividad.
El proyecto
La oportunidad de contar con una historia clínica informatizada, llevó a la dirección de enfermería del centro a la puesta en marcha, en 2009, de un proyecto destinado al desarrollo de un sistema de información integrado. Este se realizó bajo la premisa de una práctica enfermera estandarizada y un lenguaje común y normalizado basado en la taxonomía enfermera Nanda-Nic-Noc. En el desarrollo del proyecto, que duro cerca de dos años, participaron un amplio número de profesionales. Entre las distintas etapas del desarrollo participó el 25% de los profesionales diana, hecho catalogado como factor clave de éxito por los coordinadores del proyecto. Este sistema de información integrado es una realidad en el Hospital Universitario Infanta Cristina desde marzo de 2011. La herramienta desarrollada bajo el programa informático Selene, programa que sustenta la historia clínica, permite la realización de planes de cuidados individualizados bajo la taxonomía Nanda, Nic, Noc.
Actualmente, el proyecto está plenamente implantado en hospitalización convencional, hospitalización pediátrica, hospitalización obstétrica, unidad de psiquiatría, unidad de neonatos, así como las consultas de enfermería de consultas externas, hospital de día médico y diálisis.
La estandarización de la práctica enfermera, en el ámbito de hospitalización convencional, se ha realizado mediante un catálogo de 38 diagnósticos enfermeros y 75 intervenciones18,19. Las intervenciones, al igual que los diagnósticos, se han estandarizado en el área de hospitalización diferenciando entre cuatro ámbitos, dando cobertura a todo el mapa competencial de enfermería: hospitalización pediátrica, obstétrica, psiquiátrica y hospitalización convencional.
Las posibilidades del sistema informático permiten el volcado de toda la información del plan de cuidados al informe de enfermería al alta, cumpliendo así con las exigencias del Real Decreto 1093/2010, por el cual todo paciente al alta debe recibir un informe de enfermería en el que consten los diagnósticos e intervenciones de enfermería desarrollados durante el proceso asistencial, así como el estado en el que se encuentran estos en el momento del alta.
En el día a día, y de forma previa a la realización del informe de enfermería al alta, los profesionales de enfermería cumplimentan el formulario de valoración de enfermería al alta. De este modo, el profesional realiza el informe a partir del volcado automático, al informe de enfermería, de la información incluida en el plan de cuidados así como en la valoración de enfermería al alta.
Al mismo tiempo, las posibilidades informáticas, permiten la explotación de toda esta información, a través de DWH (Data Ware House), a un archivo Excel, contando así con una detallada información de los cuidados de enfermería realizados durante todo el proceso asistencial, y obteniendo esta información, al igual que el CMBD médico, en el momento del alta.
Descripción de los registros que conforman el sistema de información integrado
Al ingreso del paciente en una unidad de hospitalización convencional se realiza la valoración de enfermería al ingreso, siendo esta, posteriormente registrada en un formulario estructurado basado en el modelo de patrones funcionales de M. Gordon. Tras esto, la herramienta desarrollada en el sistema informática Selene, sugiere dentro de cada patrón funcional, los diagnósticos de enfermería estandarizados en el centro para este paciente. Esta sugerencia, que esta versada en el trabajo de estandarización para la práctica enfermera desarrollado en el centro y por profesionales del mismo, varía en función de la valoración global que realiza el profesional de enfermería para cada uno de los patrones. Esta valoración general de cada patrón puede ser:
- Patrón normal
- Patrón en riesgo de alteración
- Patrón alterado
En el caso de seleccionar este último, la sugerencia de la herramienta oferta los diagnósticos estandarizados para patrón en riesgo de alteración y patrón alterado.
Tras esto, el profesional selecciona aquellos diagnósticos enfermeros que según su valoración y criterio, considera tienen que vertebrar el plan de cuidados individualizado del paciente.
Una vez se ha acotado la lista de diagnósticos del plan de cuidados, se seleccionan las intervenciones de enfermería que constituirán finalmente el plan de cuidados del paciente.
Las intervenciones que integran cada diagnostico enfermero (taxonomía NIC) están igualmente estandarizadas, seleccionando según las necesidades de cada paciente aquellas que van a ser requeridas por el mismo para alcanzar el objetivo u objetivos (taxonomía NOC) de cada uno de los diagnósticos enfermeros (taxonomía Nanda).
Fuera de esta herramienta informática, en el centro están estandarizadas las actividades que componen cada una de las intervenciones, dando así respuesta al catalogo de competencias técnicas de los profesionales de enfermería en una unidad de hospitalización convencional.
En este sentido, el sistema de información integrado recoge toda la información de la atención enfermera en tres taxonomías: Nanda, Nic y Noc.
Posteriormente y dentro del proceso asistencial, los planes de cuidados individualizados y priorizados son evaluados durante el proceso asistencial en tres momentos:
- Cada vez que el paciente requiere un nuevo cuidado.
- Cada siete días, estando el día de la semana que se realiza esta evaluación, definida para cada unidad de hospitalización.
- En el momento de realizar el informe de enfermería al alta, siendo este valido solo si no excede el límite de 24 horas antes del momento del alta médica.
En este sentido, cuando se comunica al equipo de enfermería el alta del paciente, se realiza una nueva valoración de enfermería y una evaluación general del plan de cuidados. En esta última, se evalúan los resultados de la atención de enfermería (taxonomía NOC) y el estado de cada uno de los diagnósticos que componen el plan de cuidados del mismo (taxonomía Nanda). En cuanto a la valoración de enfermería al alta, se registra en un formulario estructurado, basado igualmente en el modelo de patrones funcionales de M. Gordon, que contiene la información definida por el RD 1093/2010 como conjunto mínimo de datos del proceso de atención de enfermería.
Tras esto, el profesional de enfermería realiza el informe de cuidados de enfermería al alta, quedando este almacenado en la historia clínica informatizada del paciente.
El informe de cuidados de enfermería al alta se compone de dos tipos o grupos de información:
- Una dirigida al profesional de enfermería de atención primaria, con el objetivo de garantizar una correcta continuidad de cuidados. Esta información se compone del volcado de datos al informe proveniente de la evaluación de enfermería al alta del plan de cuidados y de la valoración de enfermería al alta.
- Una dirigida al paciente: en forma de recomendaciones de enfermería que se anexan al informe en función de las necesidades del paciente al alta. Al igual que el plan de cuidados, estas recomendaciones están estandarizadas en el centro y consensuadas con los equipos de atención primaria.
En este sentido, el sistema de información integrado, que recoge información de todo el proceso asistencial de enfermería, y que se vuelca en el momento en el que se produce el alta administrativa del paciente, se compone de:
- La información registrada en el formulario de valoración de enfermería al alta, conteniendo este como campos obligatorios, toda la información definida como conjunto mínimo de datos de la atención enfermera en el RD 1093/2010.
- La información evaluada en el momento del alta del plan de cuidados de enfermería bajo las taxonomías Nanda, Nic y Noc.
Toda la información resultante del proceso asistencial de enfermería del sistema de información integrado se explota mensualmente a un archivo Excel.
Estandarización de la práctica enfermera
Esta estandarización abarca todo el mapa de competencias técnicas de los miembros del equipo de enfermería en las unidades de hospitalización convencional.
En esta estandarización quedan excluidas las intervenciones y actividades indirectas, así como las de carácter administrativo.
En el catálogo de diagnósticos de enfermería que componen esta estandarización están excluidos un gran número de diagnósticos potenciales. El criterio empleado, por los grupos de expertos que desarrollaron el catalogo, para la inclusión de diagnósticos de enfermería relacionados con problemas de salud potenciales, están claramente definidos. Para su inclusión es necesaria la existencia, dentro del catálogo de competencias técnicas de la enfermería de hospitalización, de dos tipos de intervenciones relacionados con cada uno de estos diagnósticos:
- Una intervención relacionada con la periódica valoración del riesgo por medio de datos objetivos: escalas validadas, toma de constantes así como signos y síntomas que se valoren en las citadas unidades.
- Una intervención relacionada con la prevención del riesgo de aparición del problema de salud.
