¿Puede provocar la sedación en cuidados intensivos alteraciones cognitivas en nuestros pacientes?

Gracias a la mejora de los cuidados intensivos, tanto el número de supervivientes, como la estancia de dichos pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI), ha aumentado en los últimos años^1,2. Por ello, estamos observando nuevos efectos derivados de la estancia en cuidados intensivos. Una de las prácticas más habituales es el uso de sedación, cuyo uso no está libre de complicaciones³. Según la Real Academia de la Lengua Española, la definición de sedar es “calmar algo o alguien”⁴, siendo su objetivo principal el de mantener a un paciente calmado, cooperativo y que sea fácil de despertar, pudiéndonos comunicar con él. De hecho, la tendencia en los últimos años es a mantener una sedación superficial cuando sea posible⁵.

Sin embargo, estrategias no adecuadas de control y administración de sedantes pueden inducir negativamente en la evolución del paciente⁶, provocando aumento del tiempo de conexión a la ventilación mecánica⁶, depresión respiratoria o inestabilidad hemodinámica⁷.  Otra de las complicaciones que se pueden observar, tanto durante su estancia hospitalaria, como al alta, es la aparición de delirio⁶ y Síndrome de Estrés Post-Traumático (SEPT), lo que podría provocar deterioro cognitivo a largo plazo^2,6. En los últimos años, se ha puesto mucho énfasis en el estudio de los efectos sobre el cerebro derivados del ingreso en la UCI, y dicha sedación podría tener un gran impacto, aunque aún no se conoce al completo su verdadera implicación⁷.

Delirio

Por norma general, se define delirio como un síndrome de comienzo abrupto, de curso fluctuante y con síntomas congnitivos como disminución de la atención y del nivel de consciencia, déficit de memoria o desorientación. Sin embargo, no existe aún un consenso en su definición exacta, así como de sus criterios excluyentes.

Al igual que en sus definiciones, su incidencia varía notablemente dependiendo de la bibliografía que se consulte, variando del 16% al 74%^1,9-14. En todos los artículos revisados, evaluaron la aparición de delirio con la escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAMICU). En un ensayo piloto prospectivo, Yahya y colaboradores compararon dos protocolos de sedación: en uno usaban la práctica clínica habitual (PA), utilizando midazolam o propofol, y en otro utilizaban sólo dexmedetomidina (PB), tratando de fijar además un objetivo de sedación superficial (RASS entre 0 y -3). Mientras que en el PA sólo un 35% de pacientes tuvieron sedación superficial, en el PB, dicho porcentaje se elevó hasta un 66%. Centrándose en el delirio, encontraron que en el PA hubo sólo un 47% de CAMICU negativo, mientras que ese porcentaje aumentó en el protocolo de sedación ligera, con un porcentaje del 58%. Sin embargo, estos datos no fueron estadísticamente significativos¹⁰. Similares resultados encontró Pandharipande. Analizando el deterioro cognitivo a largo plazo, y encontrando un 74% de incidencia de delirio en la UCI, no pudo asociar de manera significativa el uso de sedantes a la aparición de delirio o deterioro cognitivo. Sin embargo, si observó que los pacientes que tuvieron delirio, se les asoció una peor condición cognitiva a los 3 y 12 meses de la evaluación, observando un 40% de pacientes con un deterioro similar a los pacientes con daño cerebral y un 26% con puntuaciones similares a los que padecen Alzheimer¹¹ .

Svenningen tampoco pudo demostrar mediante un estudio de cohortes prospectivo la asociación entre el uso de sedantes y aparición de delirio, pero lo que sí que observó fue que las fluctuaciones en el nivel de sedación (definido como dos mediciones consecutivas de RASS con dos puntos de diferencia) se asociaron de manera significativa al delirio. También observó que el delirio provoco mayor estancia hospitalaria en pacientes mas ancianos, más graves y con mayor estancia en UCI¹². Idéntica asociación encontró Porhomayon en una revisión sistemática entre la flucutación de los niveles de sedación y la aparición de delirio, concluyendo además que los fármacos sedantes sí pueden provocar alteraciones neurológicas, tanto a corto como a largo plazo¹⁵. Porhomayon sí encontró asociación estadísticamente significativa entre la sedación profunda y la aparición de delirio¹⁶. De igual manera, Svenningsen también observó una asociación estadísticamente significativa entre los niveles fluctuantes de sedación y la aparición de delirio¹⁷ .

Por otro lado, varios artículos han ahondado en la posibilidad de que el delirio intrahospitalario pueda tener efectos a largo plazo en la calidad de vida de los pacientes, causando deterioro cognitivo. Abelha realizó un estudio prospectivo con 562 pacientes que habían estado ingresados en una UCI quirúrgica. Evaluó mediante el Short-Form 36 (SF-36, cuestionario que evalúa la calidad de vida relacionada con la salud, con ítems como el rol físico, social o emocional) la calidad de vida de los pacientes 6 meses después del alta de UCI y halló una asociación significativa entre pacientes que sufrieron delirio y una peor calidad de vida, especialmente en ítems como la función física, vitalidad y sociabilidad. No recogieron datos respecto a la sedación, pero los propios autores afirman que los fármacos sedantes pudieron afectar a la aparición de delirio¹⁴. En la misma línea, Svenningsen realizó un estudio multicéntrico con el mismo objetivo, pero esta vez no encontró asociación entre delirio y peores puntuaciones con el SF-36. Sin embargo, sí encontró asociación estadísticamente significativa entre el delirio y aquellos pacientes que tenían la memoria más afectada, siendo esta evaluada con el Intensive Care Unit Memory tool (ICUM)⁹. Por último, Fernández y cols. afirman en una revisión de la literatura una relación directa entre el delirio y el deterioro cognitivo a largo plazo. Sin embargo, dudan de la relación entre el uso de sedantes y el deterioro cognitivo⁷ .

Trastorno de Estrés Post-Traumático

El SEPT es una entidad clínica caracterizada por la presencia de alteraciones psicológicas  desde un evento traumático como ansiedad, pensamientos negativos, sentimientos de culpa o comportamientos imprudentes¹⁶. Estos síntomas han sido descritos en más de la mitad de los supervivientes de UCI¹⁸. Varios ensayos controlados han estudiado específicamente la incidencia del estrés, ansiedad y depresión, así como su relación con las dosis de sedantes. En un amplio meta-análisis, Porhomayon y cols. indagaron en dicha relación, observando la prevalencia de dichos síntomas en dos grandes grupos de pacientes: aquellos que tuvieron sedación profunda (SP) y los que tuvieron sedación ligera (SL). Respecto al SEPT, encontraron una incidencia en el grupo de SL del 43% y del grupo de SP, un aumento hasta 61%. También encontraron una fuerte asociación entre la SP y el deterioro cognitivo, aumentando su incidencia del 23% al 29% respecto a la SL. Ambos resultados tuvieron una asociación estadísticamente significativa¹⁶. Svenningsen observó una incidencia de SEPT del 8% a los 2 meses y del 6% a los 6 meses, asociando dicha aparición a peor calidad de vida¹⁹. Jackson y cols. obsevaron entre los supervivientes de UCI una incidencia de SEPT del 7%. Y no sólo eso, si no que además un 32% refirió tener dificultados en el desarrollo de su vida diaria a los 3 meses del alta, y un 27% a los 12 meses del alta. Sin embargo, no consiguieron encontrar asociación estadística entre el uso de sedantes y el SEPT¹⁸. Idéntico resultado encontró Croxall, que, con una incidencia del 17%, no consiguió esclarecer una relación directa entre los efectos de la sedación y la aparición de SEPT, aunque sí pareció tener asociación que la sedación superficial hacía tener menos riesgo de padecer estrés post-traumático²⁰ .

Discusión

A pesar de que el origen del deterioro cognitivo es multifactorial, uno de dichos factores de riesgo es la sedación. Sin embargo, revisando la bibliografía, no queda del todo clara la asociación entre la administración de sedación y la aparición de delirio a corto plazo, o de SEPT y deterioro cognitivo a largo plazo². No obstante, aunque la bibliografía no sea concluyente, no se puede ignorar que la sedación sí tiene efectos neurológicos deletéreos, aunque está por estudiar su verdadera implicación. Aquí es donde surge la necesidad fundamental de ponerle solución y/o prevención a esa posible aparición de delirio y SEPT.

La principal medida para controlar los efectos secundarios de la sedación es monitorizar dicha sedación y titular las dosis de fármacos administradas a los pacientes.

Durante los últimos años, multitud de estudios han reportado la eficacia y seguridad de los protocolos multidisciplinares de sedación guiados por enfermería²¹. Frade y cols. implementaron un nuevo protocolo y lo compararon frente a la praxis habitual, y observaron que la implantación de dicho protocolo fue efectiva, cambiando la mentalidad hacia priorizar primero la analgesia frente a la sedación. Los autores inciden en la importancia  de incluir en el protocolo escalas validadas de sedación como la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) y la escala CAMICU para valoración de la presencia de delirio^{3, 22}. Sorprendentemente, Burry y cols. realizaron un estudio prospectivo observacional sobre las prácticas de sedación en 31 unidades de Canadá, y vieron que sólo en un 53% de los pacientes se usaron escalas de sedación y en un 5,3%, escalas de delirio. Estas prácticas, además, no estaban incluidas dentro de un protocolo, ya que encontró sólo un 25% de unidades con protocolos establecidos²².

Por otro lado, atendiendo a los fármacos usados para la sedación, en el estudio anteriormente mencionado de Burry y cols. vieron que el midazolam fue el sedante más usado con 72,3%²², datos similares a los encontrados por Yahya y cols²³ . Sin embargo, la tendencia en los últimos años es a usar lo menos posible las benzodiacepinas y a promover el uso de la dexmedetomidina, ya que las primeras aumentan la probabilidad de delirio en UCI⁷, viéndose además en un modelo experimental con ratas que el midazolam tuvo efecto neurodegenerativo al provocar apoptosis de neuronas cerebrales²⁴. En cambio, la dexmedetomidina, un agonista de los receptores α-2 que disminuye la excitabilidad de los receptores adrenérgicos del locus cerúleo, ha demostrado ser más efectivo como estrategia de sedación en la prevención de la aparición de delirio frente a las benzodiacepinas⁵. Y no sólo frente a este grupo de fármacos, ya que Goodwin y cols. evaluaron su efecto sobre la función cognitiva frente al propofol. En dos grupos de pacientes, evaluaron la función cognitiva mediante el Johns Hopkins Adapted Cognitive Examen (ACE), y el grupo que fue sedado con dexmedetomidina tuvo mejores registros en las cinco áreas que evalúa el ACE, especialmente en el área de atención y cálculo²⁵. La evidencia científica parece mostrar grandes promesas respecto a la dexmedetomidina en cuanto a la prevención del deterioro cognitivo, tanto en el ingreso hospitalario como al alta y a largo plazo.

Actualmente, en los nuevos planes de humanización de cuidados intensivos, se plantea la posibilidad de crear consultas post-UCI para el seguimiento de pacientes con secuelas, tanto neurológicas como físicas²⁶.

Parece una muy buena iniciativa el seguimiento de estos pacientes, ya que de esta forma se podría investigar mejor la posible asociación entre la sedación y el deterioro cognitivo. Sin embargo, lo principal y más necesario no es su seguimiento al alta, sino el prevenir mediante la monitorización y optimización de protocolos de sedación su posible inclusión en estas consultas. La mejora en el control de sedación es algo que está en nuestra mano desde el primer minuto de ingreso, pero datos como los de Burry²² nos indican que aún nos queda mucho por caminar en el control de la sedación. La sedación profunda sólo debería usarse en pacientes muy limitados y debería predominar el uso de protocolos multidisciplinares centrados en la analgesia, con un nivel de sedación mínimo y que involucren al paciente y su esfera.²⁷  Este debería ser uno de los primeros pasos para humanizar nuestra práctica diaria, previniendo posibles implicaciones cognitivas a corto y largo plazo.

En conclusión, no queda clara la asociación entre la sedación y la posterior aparición de delirio, síndrome de estrés post-traumático o deterioro cognitivo. Sin embargo, es necesario enfatizar en la continua monitorización con escalas validadas y protocolos contrastados para disminuir la probabilidad de posibles efectos neurológicos a corto o largo plazo. Con las aperturas de las consultas post-UCI, nuevas investigaciones deberían indagar más ampliamente en la citada asociación para observar el verdadero efecto de los sedantes en nuestros pacientes.

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