Patient satisfaction with person-centered care in the Hospital

Autor:

Resumen

Objetivo

Conocer la satisfacción que tienen los pacientes ingresados en un Hospital de media estancia sobre si el centro tiene impregnada una cultura centrada en las personas para introducir acciones de mejora.

Metodología

Se llevó a cabo una investigación con metodología cualitativa, mediante un estudio descriptico observacional.

Resultados

Aunque en la mayoría de las cuestiones por las que se ha preguntado a los pacientes, la satisfacción de estos ha estado por encima del 90%, como en la información facilitada, el trato, el respeto, la preocupación por su bienestar y la atención recibida durante su ingreso hospitalario; hay otras, que han sido valoradas con un porcentaje menor y que podrían mejorarse, como la coordinación de los profesionales, la toma de decisiones compartidas y la información sobre los  recursos sanitarios y/o sociales para mejorar la salud.

Discusión

Según los buenos resultados obtenidos, se puede afirmar que los pacientes tienen la percepción de que en este Hospital presta una atención centrada en la persona. No obstante, hay áreas que mejorar para elevar la satisfacción de los pacientes en algunas cuestiones valoradas con un porcentaje menor. Conocer la opinión directa de los pacientes resulta ser de gran utilidad para detectar áreas de mejora para aumentar la satisfacción de los mismos durante su ingreso hospitalario. Es necesario realizar estudios de calidad, unificando criterios en cuanto a metodología y herramientas de medición para poder realizar comparaciones y obtener mayor evidencia científica sobre este tema.

Abstract

Objective

To know the satisfaction that patients admitted to a medium-stay Hospital have about whether the center has a people-centered culture to introduce improvement actions.

Methodology

A research was carried out with Qualitative Methodology through an observational descriptive study.

Results

Although in most of the questions that have been asked of the patients their satisfaction has been greater than 90%, such as in the information provided, the treatment, respect, concern for their well-being and the care received during their hospitalization; There are others, which have been valued with a lower percentage and that could be improved, such as the coordination of professionals, shared decision making and information on health and/or social resources to improve health.

Argumentation

According to the good results obtained, it can be stated that patients have the perception that this Hospital provides person-centered care. However, there are areas to improve to increase patient satisfaction in some issues valued with a lower percentage. Knowing the direct opinion of patients is very useful to detect areas for improvement to increase their satisfaction during their hospital stay. It is necessary to carry out quality studies, unifying criteria in terms of methodology and measurement tools to be able to make comparisons and obtain greater scientific evidence on this topic.

Introducción

Toda organización sanitaria, en su compromiso con la calidad, trabaja constantemente en mejorar la atención y cuidados de sus pacientes, desde su ingreso hasta el momento del alta, intentando mejorar la satisfacción de los mismos.

Los avances tecnológicos de la última década han contribuido a que los pacientes se hayan vuelto más exigentes, consulten internet y demanden una sanidad más participativa. Su satisfacción y bienestar no solo dependen de aspectos clínicos, sino que también influyen otros aspectos como el trato, si ha sido informado adecuadamente, si se ha sentido escuchado… La participación del paciente en el proceso asistencial es de vital importancia para su recuperación y sus necesidades y expectativas deberían de tenerse en cuenta en la gestión y planificación de la asistencia sanitaria  (1)

El paciente debe ocupar el lugar central en una organización sanitaria, entendiendo “La atención integral centrada en la persona como la atención que se dirige a la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva” (2). En este sentido, a nivel europeo el NHS (National Health System) es el referente en experiencia de paciente y atención centrada en la persona, siendo los principios del Picker Institute los que definen la excelencia (3).

Por tanto, para conseguir aumentar la satisfacción del paciente es necesario que los centros sanitarios lleven a cabo una atención centrada en la persona, realizando una escucha activa de sus opiniones, necesidades y expectativas, para así detectar áreas de mejora que contribuyan a un aumento de su bienestar. En este sentido los cuestionarios de satisfacción dirigidos a pacientes nos ayudan a conocer el punto de vista de los mismos y nos permiten medir resultados en salud y valorar la calidad de los servicios prestados (1),(4) Este estudio se centró en conocer la percepción que tienen los pacientes ingresados en un hospital de media estancia sobre si el centro tiene impregnada una cultura centrada en las personas.

Metodología

Se ha realizado de un estudio descriptivo observacional con pacientes en el Hospital Guadarrama. Este centro es un hospital público, de media estancia, perteneciente al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS).

Los criterios de inclusión fueron: Pacientes ingresados en el Hospital Guadarrama, conscientes y orientados que voluntariamente quisieran responder a un cuestionario. El periodo de recogida de datos estuvo comprendido desde el 1 de julio al 31 de agosto del año 2023.

Las preguntas seleccionadas en el cuestionario se basan en la encuesta de valoración IEXPAC que se estructura en la evaluación de tres dimensiones: Interacciones productivas pacientes-profesionales, (¿la interacción está orientada a lograr mejores resultados?); modelo relacional (nuevas interacciones entre el paciente y sistema como métodos no presenciales, internet, etc); y autogestión del paciente (¿aumentamos con nuestra intervención la capacidad del paciente para gestionar sus cuidados y mejorar su bienestar?). (5).

El cuestionario constaba de 8 preguntas cerradas, en las que se solicitaba marcar la respuesta en una escala del 1 al 5 (siendo el 1 el valor más negativo y el 5 el valor más positivo) y dos abiertas. Se han recogido un total de 55 cuestionarios contestados por los pacientes de las diferentes plantas de hospitalización, a los que se les solicitó su participación voluntaria.

Resultados

La edad media de los pacientes que han respondido el cuestionario ha sido de 74,27 años, debido a que el Hospital Guadarrama es un centro de media estancia, de apoyo a los Hospitales de agudos y la gran mayoría de los pacientes que atiende son de edad avanzada. El porcentaje de participación de hombres (47,27%) y de mujeres (52,73%) ha sido similar.

A continuación, se muestran los resultados generales obtenidos en cada una de las preguntas formuladas.

^{Tabla I: Resultados de las preguntas cerradas.}

^{Tabla II: Valoraciones 4-5 de las preguntas formuladas.}

Cinco de las preguntas formuladas han sido muy bien valoradas, por encima del 90%. Son las relacionadas con la información sobre el tratamiento (90,91%), el trato (96,35%) y el respeto (94,54%) y la preocupación por su bienestar (90,9%), realizando puntuaciones de 4 y 5. El 96,35% ha expresado que su experiencia con la atención recibida durante su ingreso hospitalario ha sido buena o muy buena.

En relación a la información, los resultados obtenidos están por encima de otro estudio en el que la tasa de satisfacción de pacientes en relación a la comunicación, el tiempo que les dedican los médicos fue de un 63,3% (6). Y también son superiores a los resultados obtenidos en las encuestas de satisfacción de la Comunidad de Madrid, en relación la información recibida durante su estancia en el hospital, un porcentaje de 90,1% en el año 2019 y de 87,6% en el 2021. (7) (8).

^{Tabla III. ¿Se le informa adecuadamente de su tratamiento?}

El trato y el respeto van casi unidos de la mano. Los resultados obtenidos han sido muy buenos, los valores están por encima de otras encuestas de satisfacción, como las de la Comunidad de Madrid, que obtuvo, en relación al trato y amabilidad de médicos y enfermeros/as, un porcentaje de 92,97% en el año 2019 y de 92,05% en el 2021. (7) (8).

Hay estudios que exponen que el trato respetuoso y la comunicación obtiene buenas calificaciones por parte de los usuarios en atención hospitalaria. (9).  Teniendo en cuenta que un trato adecuado es uno de los factores más valorados por los usuarios para medir la satisfacción del servicio prestado, es importante tenerlo en cuenta de cara a introducir acciones de mejora.

En cuanto a si los profesionales se preocupan por el bienestar del paciente, aunque los resultados obtenidos son buenos, para realizar una comparación con otros estudios o encuestas de satisfacción, habría que realizar la misma pregunta. Hay estudios en los que se les preguntó por el interés que mostraron tanto el personal médico (94%) como el de enfermería (91%) en solucionar los problemas de salud, lo que puede ser un indicador de que se preocupan por su bienestar y por resolver su problema de salud (10).

En relación a como está siendo su experiencia con la atención recibida (Satisfacción Global), los resultados están por encima de resultados de la encuesta de satisfacción de los usuarios de los hospitales del Servicio Madrileño de Salud, del año 2021 en el que se obtuvo un porcentaje de satisfacción de un 89,6%. Y la satisfacción global en centros de similares características al del Hospital Guadarrama fue de un 86,34% (Hospital Fuenfría) y un 84,38% (Virgen de la Poveda) (8).

Los motivos que expresan los pacientes que han realizado puntuaciones de 4 y 5 afirmando que se encuentran bien o muy bien en el Hospital, son los siguientes:

• A nivel general, todo está bien, están contentos de la atención que reciben, las instalaciones y el equipamiento. Verbatim: “En general, estoy muy contenta”, “encantado con la atención”.
• Algunos pacientes consideran que a nivel general la atención y el trato de los profesionales es bueno, destacando que son cariñosos, cercanos, humanos, alegres… Verbatim: “La alegría que tienen, trato cariñoso, dulce y cercano”.  Puntualmente hay profesionales que no lo hacen tan bien, verbatim: “solo alguna no lo da bien”.
• La falta de un psicólogo y permisos para salir del hospital los fines de semana. Verbatim: “Falta un psicólogo. Y los fines de semana poder salir y desconectar”.
• La atención del turno de noche no es tan buena como la de otros turnos. Verbatim: “el turno de noche no atiende tan bien”.

Solo 2 pacientes (3,63%) han realizado una puntuación de 3, indicando que se encuentran “regular” en el Hospital, debido a que se tarda en atender al timbre y a veces no realizan una atención adecuada. Verbatim: “Porque llamas al timbre y tardan en atenderte”.

Las puntuaciones más bajas se han obtenido en relación a la coordinación de profesionales (78,17%), decisiones compartidas (70,91%) y facilitar información sobre recursos sanitarios (59,99%).

Hay estudios que indican que una buena coordinación y comunicación entre los profesionales favorecen que los pacientes asuman un papel más activo en su salud.(11).  Esto unido a que, uno de los principios del Picker Institute, recoge esta cuestión como necesaria para conocer si la asistencia sanitaria que se presta, está centrada en la persona, sería recomendable incluirla en las encuestas de satisfacción de los usuarios (3).

^{Tabla IV. ¿Los profesionales están coordinados para ofrecerle una buena atención?}

En cuanto a la toma de decisiones compartidas, aunque los resultados obtenidos son buenos, los valores están por debajo de otras encuestas de satisfacción como las de los hospitales de la Junta de Castilla y León, en las que se obtuvo un porcentaje del 77,0% (12). Y las encuestas de satisfacción de la Comunidad de Madrid con un porcentaje de 84,4% en el año 2019 y de 80,4% en el 2021. (7) (8).

^{Tabla V. ¿Cuentan con usted en la toma de decisiones sobre su salud?}

Aunque más de la mitad de los pacientes (59,99%), expresan que han sido informados de los recursos sanitarios y/o sociales para mejorar su salud de cara al alta, lo hacen en un porcentaje menor que en el resto de las cuestiones analizadas.

Un artículo, describe la importancia de la coordinación entre niveles asistenciales y explica que para atender a los pacientes de manera integral, asegurando la continuidad de los cuidados es necesario un trabajo multidisciplinar, con una buena coordinación entre distintos profesionales y contando con la participación del paciente/familia, entre otras cuestiones.(13)

^{Tabla VI: ¿Le han informado de los recursos sanitarios y/o sociales para mejorar su salud de cara al alta?}

En relación a si les gustaría añadir algo sobre lo que no le hemos preguntado, han realizado las siguientes sugerencias:

• Un 76,36% pacientes expresan que no tienen nada que añadir. Verbatim:” no”, “nada”, “no tengo nada que decir”.
• El 23,64% de los pacientes, sugiere: Que se contrate a un psicólogo, que se dé permiso para salir los fines de semana, que mejore la atención el turno de noche y la falta de personal, que no se tarde en atender al timbre y que se eviten las rotaciones del personal porque dificultan los cuidados.

Conclusión

De las 8 preguntas formuladas para saber si el Hospital tiene impregnada una cultura centrada en las personas, 5 han sido valoradas muy positivamente, por encima del 90%, lo que significa que el hospital realiza una atención centrada en la persona. Son las relacionadas con la información, el trato y el respeto, preocupación por su bienestar y satisfacción global.

Las puntuaciones más bajas se han obtenido en relación a la coordinación de profesionales (78,17%), decisiones compartidas (70,91%) y facilitar información sobre recursos sanitarios (59,99%). Estas cuestiones corresponden a 3 de los 8 principios que propone el Picker Institute, referente en experiencia de paciente y atención centrada en la persona (3) Y aunque estos resultados han sido buenos para más de la mitad de los pacientes encuestados, que hay que seguir trabajando en estos temas, ya que contribuyen en la mejora de la salud del paciente.

El 96,35% de los pacientes ha expresado que a nivel general la atención recibida ha sido buena o muy buena, destacando el trato de los profesionales, las instalaciones y el equipamiento del centro. Estas valoraciones siguen reforzando que el hospital realiza una atención centrada en la persona.

Puntualmente hay profesionales que no prestan una atención y trato adecuados. Hay que facilitar a los profesionales de las herramientas y habilidades necesarias para favorecer un trato y atención personalizada, adaptado a las necesidades del paciente/familia, cercano y respetuoso, sobre todo en el turno de noche.

En relación a la falta de un psicólogo y permisos para salir del hospital los fines de semana, es un tema organizativo del centro que depende de Dirección, siendo necesaria su valoración.

La atención centrada en la persona supone un cambio cultural y organizativo, con gran implicación de los líderes y profesionales de la salud y en el que la escucha activa de los pacientes es clave.

El Hospital Guadarrama lleva tiempo comprometido en involucrar de forma más activa a los pacientes/familia y aprender de su experiencia para mejorar la atención y según los buenos resultados obtenidos, va por buen camino.

Por otro lado, es necesario realizar estudios de calidad, unificando criterios en cuanto a metodología y herramientas de medición para poder realizar comparaciones y obtener mayor evidencia científica sobre este tema. Los estudios de investigación cualitativa resultan ser una herramienta muy útil para detectar oportunidades de mejora para aumentar la satisfacción del usuario.

Bibliografía

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2. De intervención en discapacidad P y. CQF un M, Dependencia E y. La atención integral centrada en la persona [Internet]. [citado el 16 de julio de 2023]. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/Residencias/atencion%20CENTRADA%20EN%20PERSONA%202010.pdf
3. The Picker Principles of Person Centred care [Internet]. Picker. 2021 [citado el 17 de julio de 2023].  Disponible en: https://picker.org/who-we-are/the-picker-principles-of-person-centred-care/
4. Mira JJ. La satisfacción del paciente: teorías, medidas y resultados. Todo Hospital. 2006;224:90–6.  
5. Indep Consultores SL. IEMAC IEXPAC (Instrumento de Evaluación de la Experiencia del Paciente Crónico). [Internet]. [citado el 01 de septiembre de 2023]. Disponible en: http://www.iemac.es/iexpac/index.php
6. Katsaliaki K. Evaluating patient and medical staff satisfaction from doctor–patient communication. Int J Health Care Qual Assur. 2022;35(1).
7. General De Humanización D, Al Paciente A. Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los servicios de asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid 2019 Informe global de resultados [Internet]. Madrid.org. [citado el 08 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050141.pdf
8. Comunidad De Madrid. Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los servicios de asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid 2021 Informe global de resultados [Internet]. Madrid.org. [citado el 08 de septiembre de 2023]. Disponible en:  https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM050663.pdf
9. Puentes Rosas E, Gómez Dantés O, Garrido Latorre F. Trato a los usuarios en los servicios públicos de salud en México. Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health. 2006;19(6):394–402.
10. Saavedra Ramírez L, Placencia Medina M. Asociación entre satisfacción de los pacientes y motivación del personal de salud en servicios de hospitalización de neurocirugía de un instituto especializado. Rev Medica Hered. 2022;33(2).
11. Danet Danet A, Prieto Rodríguez MA, March Cerdà JC. Chronic patient activation and its relationship with health professionals in Andalusia. An Sist Sanit Navar. 2017;40(2): 247–257.
12. Encuesta de satisfacción-Usuarios [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León. [citado el 19 de julio de 2023].  Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/transparencia/es/transparencia/sanidad-cifras/informes-estadisticos/ordenacion-alfabetica/encuestas-satisfaccion-sacyl/encuesta-satisfaccion-usuarios
13. Martin Lesende I, Benito A, Ruiz G, Herreros H. Vision of the management of frailty in Primary Health Care. Rev Esp Salud Publica. 2021;95.

Evaluation models in continuing healthcare training as a quality improvement tool

Autor:

Resumen

La formación continuada es un derecho y un deber del trabajador de una institución sanitaria. Con los cambios de la evidencia científica, es imprescindible la actualización de conocimientos, que contribuyen a mejorar la calidad de los cuidados.

La formación continuada se estructura en planes de formación anual, que incluyen elementos de análisis como objetivos, detección de necesidades, descripción de contenidos formativos, control de asistencia, evaluación de profesorado, metodología y evaluación.

A pesar de que esta herramienta de formación es ampliamente usada, en el ámbito público y privado, se observa una carencia general: Ausencia de evaluación en términos de eficiencia, que permitan evaluar de forma consistente la planificación realizada. Se propone mediante este trabajo, una revisión de los métodos de evaluación de formación, en el ámbito general organizacional y en el ámbito específico de sanidad, que permita conocer los modelos más adecuados de medición de impacto de una actividad docente de formación continuada sanitaria.

Palabras clave

Formación continuada, evaluación, impacto, calidad.

Abstract

Continuing healthcare education is both a duty and a right of healthcare workers in a healthcare institution. It seems necessary that, over the years, due to changes in scientific evidence, updating knowledge becomes essential. Professional practice with updated knowledge contributes to improving the quality of patient care.

Continuing education is structured through annual training plans, which include analysis elements such as objectives, needs assessment, description of training content, attendance monitoring, faculty evaluation, methodology used in teaching activities, and evaluation of classrooms and resources used.

Despite the widespread use of this training tool, both in the public and private sectors, a general lack is observed, which is the absence of evaluation, mainly in terms of efficiency, that allows for consistent evaluation of the planning carried out. This work proposes a review of training evaluation methods, both in the general organizational context and in the specific field of healthcare, in order to identify the most suitable models for measuring the impact of continuous healthcare education activities.

Introducción

La formación en una organización es una importante línea estratégica de desarrollo en el ámbito de los recursos humanos. Considerada como una herramienta facilitadora para la versatilidad de un actual entorno cambiante y competitivo, permitiendo que las personas alcancen sus metas. Así, la formación es una herramienta estratégica para una organización empresarial.

Para impulsar distintas estrategias de desarrollo, las organizaciones deben valorar el potencial humano e intelectual del que disponen, además del potencial económico o material. Tener un capital humano bien formado permite una buena gestión de los recursos, permitiendo destacar dentro de un mercado cada vez más competitivo (González & González, 2000). (1)

En España, la formación en el ámbito laboral ha sido una actividad residual hasta hace poco tiempo. Las empresas tenían un gasto medio global de un 0,2% del coste laboral, frente al 1,5% de países del entorno. En 2022, en España, más de 4,5 millones de trabajadores han realizado formación. (2)

Infojobs publicó una encuesta en población activa, con tendencia creciente a formarse en temas no directamente relacionados con el sector laboral del empleado. Los motivos formativos expresados son: crecimiento profesional (54%), aumentar competitividad (46%), desarrollo personal (45%), reciclaje (44%) y nuevos aprendizajes (24%).

En un cambiante y tecnológico mercado laboral es necesario poder contar con un equipo de trabajo competitivo. Así, además de atraer a buenos profesionales a una empresa, es importante plantear planes de formación continuos y de retención, como los que se realizan en aquellas instituciones que quieren ser “magnéticas”. (3)

Una cultura de formación permite crear entornos laborales flexibles y atractivos, que potencian el desarrollo profesional. Siendo un factor clave para que en las instituciones se mejore la productividad y el rendimiento de las personas.

La revolución digital ha impuesto una velocidad de cambio muy exigente para los entornos laborales, creando la necesidad de que los trabajadores adopten nuevos roles. La formación ha experimentado grandes cambios, con dos orientaciones formativas: reskilling y el upskilling. Reskilling significa recapacitación, haciendo referencia al reciclaje profesional. El Upskilling se orienta a la formación en nuevas habilidades que le permiten crecer en su rol actual. (4)

Todas las modalidades formativas deben plasmarse en un proyecto, con las actividades formativas organizadas mediante un procedimiento estructurado, concreto y medible. Esta herramienta es el plan de formación. Esta actividad se puede proyectar como parte del plan de desarrollo general de la empresa o como estrategia I+D+I.

En el ámbito estrictamente sanitario, la formación a los profesionales sanitarios, es un elemento clave en la atención a la salud. Una atención sanitaria de calidad requiere de una formación de calidad. La formación se convierte en una herramienta clave en los sistemas de gestión de calidad, que contribuyen a conseguir ofrecer unos cuidados de excelencia.

En 2022, el Servicio Madrileño de Salud, estableció como estrategia, la mejora en los procesos de adquisición y actualización permanente de las competencias profesionales que, directamente, en la asistencia, o indirectamente en la docencia, investigación y gestión, intervienen en una atención de calidad; es decir, se apuesta por el desarrollo profesional y la formación como elemento estratégico.

Actualmente, las instituciones sanitarias trabajan bajo Sistemas de Gestión de la Calidad. Permitiendo que la formación sea una herramienta más de gestión. El organismo acreditador de la Consejería de Sanidad de Madrid, define formación continuada como: “Aquella, que un profesional sigue tras terminar su educación universitaria o de especialista, encaminada a actualizar, mantener y mejorar su competencia profesional y no conlleva la adquisición de un nuevo título”.

En España, la formación continuada en el ámbito sanitario se regula en la Ley 55/2003, Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. También se recoge en la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, y la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

García-Alegría encontró una fuerte necesidad de mejorar la formación continuada sanitaria en España, concluyendo que la formación continuada es una herramienta clave para mejorar la calidad de la atención sanitaria y para asegurar que los  profesionales puedan garantizar la seguridad de los pacientes.(5)

El planteamiento más habitual en la formación continuada de una organización sanitaria es, realizar una planificación de la formación, a través de un plan anual, que incluye detección de necesidades formativas profesionales e institucionales. La priorización de objetivos es un momento difícil en la planificación, como parte de una estrategia de mejora continua de una organización. El objetivo principal es incorporar en los planes, acciones que lleven a la mejora de la calidad en la atención sanitaria al ciudadano y de los resultados en salud. (6)

Por todo ello, la formación continuada no es un valor en sí mismo sino, un instrumento de gestión para la adquisición de conocimientos y actitudes y contribuye a ofrecer unos servicios de calidad.

Sin embargo, como dijo Goldstein, la formación no es la solución a todo. Para que ésta logre sus objetivos debe estar planificada y bien diseñada. Uno de los puntos de mejora detectado en multitud de planes de formación es la ausencia de evaluación. Actualmente, la evaluación de una formación se basa, principalmente, en encuestas de satisfacción o pequeñas pruebas de evaluación de desempeño profesional, de manera inmediata a la realización de la formación. Queda patente que queda un amplio campo a estudiar.

Metodología

Revisión bibliográfica sistematizada en CINAHL, SCOPUS y PUBMED. Criterios de inclusión:  castellano o inglés, últimos 15 años y procedimientos metodológicos de evaluación de formación. Se localizaron 85 estudios. Se excluyeron 76. Seleccionados 9 estudios originales.

Resultados

La evaluación del aprendizaje de contenidos varía a lo largo del tiempo, debido a que los estudios hacían referencia a una teoría de aprendizaje diferente o se sustentaban sobre distintos modelos de evaluación de métodos didácticos.

Pineda propuso que la evaluación de la formación continua tenía tres funciones básicas relacionadas con la pedagogía, con el ámbito social y con la esfera financiera. Solo con el paso del tiempo, se ha introducido la evaluación del impacto en la formación.

Modelos de evaluación de impacto

En varios de los artículos revisados plantearon la definición de evaluación del impacto, como la efectividad de la formación realizada sobre el desarrollo de los profesionales y la incidencia de esta efectividad, en el logro de objetivos de una organización.

Esta definición se sustentó en varios conceptos: detección objetiva de las necesidades formativas, identificación de resultados de aprendizaje, correcta elección de metodología docente y, evaluación de la transferencia de conocimientos entre los alumnos. A lo largo de la literatura se encontraron varios modelos de evaluación del impacto de la formación, basados en trabajos de Biencinto y Carballo. (7,8)

• Modelo de Evaluación de Programas de formación de Cuatro Niveles, de Kirkpatrick. Años 50. Proporcionó un marco para evaluar los resultados de la formación en cuatro niveles sucesivos. El autor planteó diez factores en función del momento de planificación y ejecución de la formación. Siendo el último factor, la evaluación, sobre el que se estructuran cuatro niveles: Reacción, Aprendizaje, Comportamientos y Resultados. Este modelo, en su momento revolucionario, se consideró apropiado por su realidad para la implantación.
• Modelo IDEAMS de Evaluación del Impacto. Chang, 2000. IDEAMS. Acrónimo de cada una de las fases del modelo. Primera fase, I, se identificaban las necesidades de formación. Segunda fase, Diseño, D, del enfoque de formación más apropiado a los objetivos definidos previamente. Tercera fase, Elaboración, E, de las herramientas necesarias para llevar a cabo la formación de los asistentes. Cuarta fase, Aplicación, A, donde se ponía en marcha el plan diseñado. Quinta fase, hacía referencia a la Medición, M, de los resultados de la formación. Sexta fase, seguimiento, S, evaluación del impacto a medio y largo plazo. El modelo, por su sistematización, tenía gran aplicabilidad.  
• Modelo de Cervero y Rotter, 1984.  Ampliado por Dimmock (1993). El objetivo principal fue conectar la formación con el desarrollo profesional de los trabajadores. El programa formativo se planificó en función de las necesidades de los individuos. Introdujo el valor del cambio, como prioridad a conseguir con la formación.
• Modelo de evaluación de  Tyler y Grotelueschen,1980. Definieron la evaluación, incluyendo, rendición de cuentas, evaluación formativa y futuras medidas para la planificación formativa. Propusieron tres dimensiones para evaluar una formación:  propósito de la evaluación, elementos del programa y componentes del programa. Sin embargo, no consideraba la detección de necesidades, ni el objetivo del programa formativo.

Modelo de evaluación orientado a los resultados, Jackson, 1994.

Basado en modelos de evaluación de impacto, del ámbito empresarial. Da especial importancia al diseño del plan, con objetivos pertinentes, orientados a la medición de resultados. Identificó siete etapas del proceso de formación. Es un modelo práctico y minucioso en todas sus fases.

Modelo de evaluación del impacto de la formación, Robinson & Robinson, 1989

El modelo se estructuró en doce fases orientadas hacia la evaluación e impacto de resultados. Se establece una fórmula de análisis, basada en  objetivos propuestos y resultados obtenidos. El modelo permite identificar necesidades formativas y, la relaciones entre formadores, discentes y gestores de formación.

Modelos de evaluación del impacto de la formación en el ámbito sanitario

La revisión bibliográfica realizada dio muy pocos resultados específicos sobre modelo específicos del ámbito sanitario. Se exponen a continuación.

• Modelo SM/PI (System Model of Policy Indicators). Años setenta, Universidad de Virginia. Diseñado para evaluar políticas sanitarias. Basado en dos tipos de sistemas de indicadores: experiencias de aprendizaje en el contexto y resultados.
• Modelo QSP-INC, Fornell, 1991. Introdujo el uso de la metodología causal, iniciando el estudio de estas relaciones en la calidad, satisfacción de usuarios, resultados e impacto. Sirvió de base para elaborar modelos más concretos según las variables de análisis. Se introdujo el ámbito de la percepción de la calidad del usuario. El principal inconveniente es la imposibilidad de comparar programas, además de la dificultad de incorporar la variable, expectativas.
• Modelo de Ubillos, 1994. Planteó el uso de dos tipos de diseños, para comparar la capacidad evaluativa de cada uno de ellos. Comparó la medida post-test del grupo experimental respecto del grupo control.

Concepto de Medición del impacto

Ferrández Lafuente, 2006, definió la evaluación del impacto como “un  proceso orientado a medir los resultados generados por las acciones formativas desarrolladas en el escenario socio profesional originario de las mismas al cabo del tiempo”.

El objetivo de la evaluación del impacto fue medir los resultados tras un tiempo de la ejecución de la formación y, estudiar el grado de realización alcanzado. Valorando la permanencia y consistencia de los cambios producidos, mejora de la práctica clínica de los profesionales y cambios institucionales. Permitió analizar los planes formativos en términos de eficacia, eficiencia, validez, utilidad, efectividad, rentabilidad profesional y social.

El autor planteó la evaluación de impacto en dos niveles de análisis: El de individuos, valorando el aprendizaje y transferencia de lo aprendido al puesto de trabajo; Y nivel organizacional, estimando el impacto institucional y rentabilidad de la formación para la organización. En varios estudios, establecieron la evaluación de impacto, como proceso clave para diseñar futuras acciones formativas.

La evaluación de la transferencia, en muchas formaciones, era deficiente o ausente. Entre otros motivos, se observaba la resistencia a la evaluación del impacto, porque requiere inversión adicional respecto a únicamente, realizar la formación. Además, se vieron dificultades en la implantación, por el hecho de que los efectos no se observaron tras finalizar la acción.

Otras dificultades se relacionaron con problemas de medida, falta de recursos, falta de preparación de los profesionales, resistencia al cambio y a la innovación, y falta de apoyo de los órganos directivos.

Sin embargo, tras la revisión de los artículos seleccionados, se observó que la evaluación de impacto es un proceso poco desarrollado en las organizaciones sanitarias. La mayoría de los planes formativos, realizaron una evaluación basada únicamente en mediciones de satisfacción de participantes. Sólo un pequeño porcentaje de planes incluían evaluación del impacto, principalmente en el ámbito empresarial privado, no sanitario.

Se puso de manifiesto, que hay una ausencia de cultura evaluativa, y necesidad de mejorar los sistemas de evaluación de formación de las instituciones, para que sean efectivos, rigurosos y sistemáticos, que permitan recoger y analizar información orientada a la toma de decisiones. Y evitando la falta de compromiso institucional y diseños inapropiados de acciones formativas. Así, la evaluación se integraría como parte de la propia política empresarial. (9)

Discusión

La formación continuada de los profesionales sanitarios se planifica y evalúa de una forma dispersa. No existen sistemas de información que permitan una evaluación de todas las dimensiones que la componen.

La creación de un sistema unificado, ayudaría a garantizar su calidad y, aportaría evidencias de la efectividad de un plan formativo. Existen varios trabajos que han evaluado la capacidad de la formación continuada sanitaria para promover cambios en la actividad clínica. No se han encontrado estudios sobre la repercusión directa de la formación en la salud de las personas. Los planes de formación en el ámbito sanitario público, debido a la naturaleza intrínseca de la organizaciones, implementan una valoración económica parcial del plan. Parece razonable mejorar este punto, entendiendo que  ofrecerían una relación directa con la eficiencia del plan de formación en sí mismo. Esta medición de la eficiencia, se realiza a través del ROI, retorno de la inversión económica generado por acciones formativas.

Como síntesis, se plantean mejoras de la evaluación del impacto, si se realizarán los planes sistemáticos y estructurados. Y con una adecuada política de recursos humanos, que ponga como punto clave la formación del personal. Se considera necesaria realizar una adecuada selección de las personas responsables del plan y de docentes; Diseñar una formación práctica y que responda a los problemas del puesto de trabajo.

Se plantea realizar una formación relacionada tanto con las necesidades de los trabajadores como con las tareas que desempeñan en su puesto de trabajo, y que además puedan responder a objetivos institucionales. Con todo ello, se podrá solicitar a los trabajadores una mejora en el desempeño de sus competencias, tras la formación, creando en la organización   un entorno de apoyo del puesto de trabajo. Se constituye la formación como un medio para facilitar la mejora y el cambio organizacional o del propio puesto de trabajo. Finalmente, integrar la formación en el conjunto de las estrategias empresariales y desarrollo de competencias profesionales orienta hacia una nueva cultura del desarrollo, gestión, evaluación e investigación de los procesos que forman parte del proceso formativo como herramienta de mejora de la calidad asistencial.

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Functions of the hematopoietic stem transplant unit´s supervisor in Donostia University Hospital

Autor:

Resumen

El objetivo principal de este estudio será actualizar las funciones que tiene la supervisora de la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos del Hospital Universitario Donostia. Se realiza una revisión bibliográfica en diferentes fuentes tales como bases de datos o páginas web teniendo en cuenta los mejores artículos originales y más citados de los últimos 15 años relacionados con nuestros objetivos.

Definimos el marco referencial. Se describe Osakidetza como Servicio Vasco de Salud y se analizan las líneas estratégicas actualizadas y la misión, visión y valores del Hospital Universitario Donostia. También se analiza la ubicación de la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos, el organigrama, los recursos humanos y cartera de servicios.

Finalmente, se enumeran las tareas asignadas a la supervisora de la unidad diferenciados en relación a los recursos humanos, materiales, de cuidados o formación e investigación. También se analiza y describe la importancia de la utilidad de la Matriz DAFO para concienciarnos del estado actual de la unidad y el ciclo de mejora PDCA para conseguir una mejora continua y brindar una atención de calidad.

Palabras clave

Supervisor/a, Enfermera gestora, Gestión hospitalaria, Liderazgo enfermero y Gestión.

Abstract

The main purpose of this study is to update the functions that the supervisor has

got in the Hematopoietic Stem Transplant Unit in Donostia University Hospital.

A bibliographic review has been done through different sources such as databases or

websites taking into account the best original articles and the most quoted ones in the last 15 years that are related to our objectives.

The referential frame is defined. Osakidetza is described as the Basque Health Service and updated strategic plans are analysed as well as the mision, vision and values of Donostia University Hospital. The same way, the location of the Hematopoietic Stem Transplant Unit, the organization chart, human resources and the service portfolio are analysed.

Finally, the tasks that are assigned to the unit supervisor are counted and distinguished regarding the human, material, care, training and research resources. The significance of the utility of the SWOT Analysis is also analysed and described in order to raise awareness of the current state of the unit and the improvement PDCA Cycle to get a continious improvement and provide a quality care.

Key words

Supervisor, Nurse manager, Hospital management, Nurse leadership and Management.

Introducción

Osakidetza, Servicio Vasco de Salud se creó en 1983. Su principal objetivo ha sido garantizar un sistema sanitario público, universal y de calidad desde el primer día. A día de hoy, la sanidad vasca, además de un logro colectivo de todos los vascos es un modelo de referencia para otros servicios.

Osakidetza está dotada de una organización eficaz y eficiente en el día a día, caracterizada por varios puntos. La autonomía de gestión de sus diferentes centros y unidades. La orientación a la mejora continua de la asistencia sanitaria y el trabajo en equipo. Esto, es gracias a la implicación y compromisos adquiridos por todos sus profesionales y de la apuesta por la investigación e innovación en el ámbito sanitario (1).

Es fundamental contar con profesionales competentes y comprometidos para prestar un servicio de calidad, no solo es suficiente con disponer de buenas instalaciones y la tecnología más avanzada. El Servicio Vasco de Salud se basa en personas que trabajan con y para personas.

Actualmente, Osakidetza dispone de una plantilla estructural de más de 27.500 profesionales. De estos profesionales, un 79% son mujeres. Las mujeres son mayoría entre el personal directivo, en las jefaturas y en la mayoría de las categorías profesionales.

En Junio del 2019 la Consejera de Salud presentó las líneas estratégicas 2020-2022 que guiarán el Departamento de Salud durante los próximos años. Refiere que estas líneas estratégicas son una continuidad de las anteriormente tratadas y que el objetivo final sigue siendo el mismo, es decir, preservar un sistema sanitario público, de calidad y universal para todas las personas (2).

Las líneas estratégicas son por definición un medio para alcanzar los objetivos estratégicos que marca la organización. Cada una de estas líneas son una base para diseñar un plan de acciones. Deberá venir acompañada de: la definición de su existencia, resultado deseado y relación directa e indirecta sobre cada uno de los objetivos.

1. Línea estratégica: Personas
2. Línea estratégica: Prevención y Promoción de la Salud
3. Línea estratégica: Abordaje a los retos del envejecimiento, la cronicidad y dependencia
4. Línea estratégica: Sostenibilidad y modernización del sistema sanitario
5. Línea estratégica: Profesionales
6. Línea estratégica: Investigación e innovación en ciencias de la salud

Nuestro trabajo se va a centrar en la unidad de trasplante de progenitores hematopoyéticos (UTH) del Hospital Universitario Donostia. El Hospital Universitario Donostia (HUD) es el hospital de referencia dentro de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Donostialdea.

La cultura corporativa está creada por el conjunto de declaraciones de la Dirección de la organización, encaminada a la consecución de los objetivos. Llamamos cultura corporativa a la cultura en la empresa que define actitudes y comportamientos necesarios para llegar a alcanzar el objetivo de la organización. La cultura no es algo estático, debe evolucionar en base a los cambios que sufre el entorno, las nuevas oportunidades y solicitudes del mercado. Las declaraciones de Misión, Visión y Valores son fundamentales en la cultura corporativa de una organización (3, 4).

La misión del Hospital Universitario Donostia es dar respuesta a las necesidades de salud de la ciudadanía vasca en todos los ámbitos de la atención. La visión es satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos. Para ello, ofrecerá una atención centrada en la persona, que sea segura y de calidad, utilizando las técnicas más adecuadas y coordinada en todos sus aspectos. También formar y desarrollar equipos de profesionales excelentes, que estén orgullosos de pertenecer a dicha organización (5). Finalmente, los valores se clasifican en valores personales y de equipo. Dentro de los valores personales están la responsabilidad, honestidad, empatía y respeto. Y dentro de los valores de equipo, la calidad asistencial, competencia profesional, trabajo en equipo, transparencia y solidaridad (5).

La Unidad de Trasplante Hematopoyético y Unidad de Hematología General es un servicio integrado en la Unidad de Gestión Clínica (UGC) Oncología Guipúzcoa. Este Servicio, como el resto de servicios de la UGC Oncología Guipúzcoa, debido a la complejidad diagnóstica y terapéutica de las enfermedades oncológicas, requiere un enfoque multidisciplinar desde su detección y diagnóstico hasta su tratamiento y atención médica.

La Unidad de Trasplante Hematopoyético (UTH) del Hospital Universitario Donostia (HUD), ubicada en la 4ª planta 1ª unidad del edificio Arantzazu, es el centro de referencia de la Comunidad Autónoma Vasca donde se llevan a cabo los trasplantes hematopoyéticos (TH) más complejos, aquellos en los que donante y receptor son personas distintas (TH alogénico emparentado/no emparentado/haploidéntico) y también para el trasplante autólogo (de una misma persona) de Gipuzkoa y Álava (6).

Durante el año 2021 se realizaron un total de 82 trasplantes de medula en dicha unidad. 35 fueron autotrasplantes y 47 alotrasplantes. De esos 47, 18 eran emparentados y 29 de un donante no emparentado (7).

Para el correcto funcionamiento de una unidad hospitalaria es necesario la utilización de dos herramientas, la matriz DAFO y el ciclo de mejora continua PDCA.

El análisis DAFO es una matriz que se divide en cuatro áreas, Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades. Es una herramienta que ayuda a conocer el estado global de una empresa de manera actualizada, en nuestro caso, nos ayuda a conocer el estado de la UTH. El fin es poder tomas decisiones estratégicas acertadas, para realizar los cambios pertinentes y aumentar las ventajas competitivas (8). En las siguientes líneas realizaremos el análisis DAFO de la UTH para conocer la situación actual de la unidad

FACTORES INTERNOS

1. DEBILIDADES

Insuficiente dotación de recursos (humanos, financieros) para el desarrollo

de determinados proyectos.

Insuficiente apoyo de la dirección del hospital para llevar a cabo ciertos proyectos.

Ausencia de criterios comunes para el trabajo de las y los profesionales en

la UTH y falta de experiencia en un marco de trabajo multidisciplinar.

Cambio continuo del personal asistencial.

2. FORTALEZAS

Participación y ganas de los profesionales en nuevos proyectos.

Los profesionales de la misma se interesan por formarse en la materia y aplicar sus nuevos conocimientos.

Avanzado sistema de gestión.

FACTORES EXTERNOS

1. AMENAZAS

Incremento de necesidades derivadas del aumento de la longevidad de

la población, pacientes con más patologías y manejo más difícil.

Escasa inversión económica en la infraestructura.

Complejidad en la gestión de expectativas de las y los profesionales.

Creciente competencia.

2. OPORTUNIDADES

Entorno complejo y dinámico que ayuda al cambio y la mejora.

Acreditación y certificación de titulaciones.

Tras utilizar la matriz DAFO para conocer la situación actual de la UTH es importante diseñar un plan de mejora, un plan de mejora basado en el ciclo de mejora continua de calidad de Deming.

Este modelo para la gestión del cambio debe llevarse a cabo una y otra vez, de manera que cada vez que se desarrolle un ciclo iremos mejorando la calidad y las sucesivas vueltas de los ciclos se convertirán en una espiral de mejora que tenderá hacia la excelencia (9).

Planificar: desde la dirección de la unidad se establecen todos los problemas que surgen del análisis de datos y se establece una estrategia que contiene: el plan, la metodología, los procesos y los objetivos que se pretenden alcanzar a través del plan. Se asignan recursos necesarios para llevar a cabio adelante en plan.

Hacer: se organizan una serie de actividades dirigidas a la obtención de los servicios sanitarios que serán prestados a los pacientes. Estos servicios deben contener aquellos requisitos que se ajusten a las necesidades y expectativas de los pacientes.

Durante la ejecución es necesario seguir recogiendo satos que nos sirvan para controlar el grado de actividad del proceso, así como para medir los resultados alcanzados.

Comprobar: se trata de comprobar los resultados alcanzados por la unidad sanitaria mediante la medición de indicadores, comparándolos con los establecidos anteriormente y comprobando, a su vez, el grado de consecución de los objetivos mediante la realización de estos procesos.

Actuar: en esta parte del ciclo, podemos llegar a dos tipos de situaciones. Por un lado, conseguir los resultados esperados. Por otro, si el resultado no es el deseado, sirve para cambiar la forma en la que se realizó el proceso, analizar las diferencias de ejecución con otras unidades.

Metodología

Se realiza una revisión bibliográfica de tipo narrativo sobre las funciones que tiene la supervisora de la Unidad de Progenitores Hematopoyéticos del Hospital Universitario Donostia.

Para ello, primero hemos seleccionado las palabras clave que vamos a utilizar para realizar la búsqueda. Como ya hemos mencionado, estas palabras claves son las siguientes:

• Supervisor/a.
• Enfermera gestora.
• Gestión hospitalaria.
• Liderazgo enfermero.
• Gestión.

Una vez elegidas las palabras clave, hemos seleccionado varios tipos de fuentes de información diferentes. Todos ellos tienen un denominador común, que es la evidencia científica.

Entre los criterios de inclusión a la hora de obtener información tenemos:

• Artículos científicos recientemente actualizados.
• Artículos publicados en España.

Entre los criterios de exclusión a la hora de obtener información tenemos:

• Idioma diferente al español o inglés.
• Artículos publicados hace más de 15 años.

Finalmente, nombras las diferentes fuentes de información que hemos utilizado para encontrar los artículos estudiados y analizados para realizar este trabajo:

• Bases de datos: Dialnet, Pubmed y Google Académico.
• Protocolos internos de la UTH del HUD.
• Páginas web: Boletín Oficial del Estado, Osakidetza, GETH.

Resultados

Profundizamos en la responsabilidad y tareas asignadas a la supervisora de la UTH. Anteriormente, ya hemos mencionado que tiene que realizar un análisis de la unidad para conocer la situación actual, por ejemplo, utilizando la ya mencionada Matriz DAFO. Posteriormente, mediante el ciclo PDCA deberá realizar y conseguir una mejora continua.

La supervisora, es la responsable en la Unidad de liderar y organizar los cuidados de Enfermería. También deberá gestionar los Recursos Humanos y Materiales en su horario de 08:00 a 15:00h. Después la responsabilidad recaerá en la supervisora de guardia. Tomará decisiones siguiendo las directrices de la Dirección de Enfermería, de acuerdo a la Misión, Visión y Valores de la dirección del HUD (10).

Gestión de Recursos Humanos:

La supervisora de la UTH debe ofrecer liderazgo y dirección al personal de Enfermería a su cargo. Siendo ejemplo y ayuda. Parte de la unidad donde trabaja.

El propósito es: planificar, organizar, controlar, dirigir y evaluar a los trabajadores que están bajo su responsabilidad, asegurando un adecuado rendimiento de los mismos.

Gestión de recursos materiales:

El propósito principal es saber gestionar los recursos materiales de la Unidad de forma eficiente, de acuerdo a las directrices de la Jefatura y Dirección del HUD.Cuestión de cuidados:

El propósito es garantizar el nivel óptimo en la calidad de los cuidados ofrecidos de acuerdo a los protocolos establecidos.

Para garantizar el nivel óptimo en la calidad y seguridad de los cuidados ofrecidos en la UTH hay que recalcar el uso de 2 aplicaciones informáticas, 1 protocolo interno de la unidad y 1 hoja de cumplimiento al administrar las células progenitoras hematopoyeticas. Las aplicaciones son Gricode y Onkobide. El protocolo interno de seguridad es relacionado con la administración de inmunosupresores intravenosos. Finalmente, la hoja de infusión de CMH está relacionado con la seguridad en la administración de las mismas. Es responsabilidad de la supervisora garantizar el correcto uso de estos 4 puntos que vamos a analizar uno a uno.

Formación e Investigación:

El objetivo principal es formar, enseñar y motivar al equipo de Enfermería para que estos puedan alcanzar un alto nivel profesional. Elabora y colabora en los programas de investigación, para conseguir ampliar y profundizar en los conocimientos profesionales que mejoren la calidad asistencial.

Discusión

Las funciones de enfermería son aquellas acciones que se pueden desempeñar en el ámbito laboral gracias al método científico. La formación enfermera se basa en 4 funciones o roles diferentes. El conjunto de estas cuatro funciones logran un desempeño optimo en los servicios prestados de salud en el ámbito de la enfermería. En cualquier ámbito donde se desempeñe la función enfermera se da la combinación de estos cuatro roles: asistencial, docente, gestora e investigadora.

En este trabajo hemos analizado las características y funciones que tiene una supervisora del área hospitalaria. En concreto, la supervisora de la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos del Hospital Universitario Donostia.

Para ello, primero se ha realizado una búsqueda de información para aclarar las líneas estratégicas de Osakidetza, Servicio Vasco de Salud. A continuación, se han descrito la Misión, Visión y Valores del HUD, para así, acercarnos finalmente a la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos de dicho Hospital.

Al centrarnos en la UTH, se han descrito la ubicación, distribución, organigrama, recursos disponibles y cartera de servicios. Así, hemos logrado tener una visión global de la unidad a estudio para entender mejor la función de la supervisora y su rol de gestora.

La supervisora de la unidad debe utilizar dos herramientas importantes para conocer el estado actual de su lugar de trabajo. Mediante la Matriz DAFO definirá las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades. En base a esto, trabajará con el ciclo de mejora PDCA para lograr una mejora continua.

Para terminar, se enumeran uno a uno las funciones que tiene la supervisora de la UTH en cuanto a los recursos que tiene que manejar, es decir, los recursos humanos, materiales, de cuidados y de formación e investigación. Por lo tanto, la conclusión general de este trabajo ha sido que las 4 funciones generales de una enfermera o los cuatro roles descritos no son independientes. Es decir, para que una unidad funcione, para dar unos cuidados de calidad, se necesita a unos profesionales preparados, formados y con criterio propio. Para ello, es imprescindible la figura de la supervisora de la unidad, ya que sirve de apoyo para el resto del equipo y aparte de la función gestora, combina funciones de investigación, asistenciales y de docencia.

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