ADESCRIPTIVE ANALYSIS: NURSING HEALTH REGULATION OF THE INFARCTION CODE IN HEALTH EMERGENCIES OF CASTILLA Y LEÓN

Nerea Antolín Miguel

Enfermera en Emergencias Sanitarias

Resumen

Introducción: El infarto agudo de miocardio constituye una de las patologías más importantes en la actualidad debido a la alta mortalidad que produce. El objetivo principal en el plan de salud de la comunidad de Castilla y León se centra en la protocolarizacion en la respuesta de este tipo de incidentes. De ahí la creación del “Código Infarto de Castilla y León” como estrategia de reperfusión de IAMCEST (Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST) en Casilla y León.

Objetivos: Realizar un análisis descriptivo del trabajo realizado por el personal de enfermería en la regulación  sanitaria de incidentes de  Código Infarto  en el centro coordinador  de la Gerencia de emergencias sanitarias de castilla y león en los últimos 6 meses.

Metodología: Se ha realizado un estudio descriptivo  limitándose en todo momento a la medición de la presencia, distribución de uno de los  problemas de salud pública más importantes en España, y en concreto en nuestra población de Castilla y León.

Conclusión: Debido a la demanda de casos el centro coordinador de emergencias  sanitarias, veo importante la protocolarizacion de la demanda asistencial del CODIGO IAMCEST como una de las  patologías tiempo de pendientes más importantes en la actualidad.

Palabras clave: Código Infarto, IAMCEST, fibrinólisis, ICP y centro coordinador.

ABSTRACT:

Introduction: Acute myocardial infarction constitutes one of the most important pathologies today due to the high mortality it produces. The main objective in the health plan of the community of Castilla y León focuses on the protocol in the response to these types of incidents. Hence the creation of the «Castilla y León Infarction Code» as a strategy for reperfusion of STEMI (Acute Myocardial Infarction with ST elevation) in Castilla y León.

Objectives: To carry out a descriptive analysis of the work developed by the nursing staff in the sanitary regulation of incidents of the Infarction Code in the coordinating center of the Sanitary Emergencies Management of Castilla y León in the last 6 months.

Methodology: A descriptive study has been carried out limiting itself at all times to the measurement of the presence and distribution of one of the most important public health problems in Spain, and specifically in our population of Castilla y León.

Conclusion: Due to the demand of cases at the health emergencies coordinating center, I see the protocolization of the demand for assistance from the STEMI CODE important as one of the most important time-pending pathologies today.

Key words: Infarction Code, STEMI, fibrinolysis, PCI and coordinating center.

ÍNDICE

1.      INTRODUCCIÓN.. 4

1.1.       CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DE CASTILLA Y LEÓN.. 5

1.2.       PRINCIPALES DEFINICIONES Y TIEMPOS EN EL CÓDIGO INFARTO. 6

2.      JUSTIFICACION DEL ESTUDIO. 7

3.      OBJETIVOS. 8

4.      METODOLOGÍA. 8

4.1.       FASE 1: DISEÑO DEL ESTUDIO.. 9

4.2.       FASE 2. SELECCIÓN DE  MUESTRA Y POBLACION A ESTUDIO: 10

4.3.       FASE 3 RECOLECCION DE DATOS: 10

4.4       FASE 4. ANALISIS Y CONCLUSIONES: 11

5.      BIBLIOGRAFÍA. 11

1.     INTRODUCCIÓN

Una de las principales causas de mortalidad y que constituye uno de los problemas de salud pública más importantes en Europa, en España y en concreto en nuestra población de Castilla y León (CyL) es el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).

Fruto de haberse establecido el infarto agudo de miocardio (IAM) como el principal objetivo en los planes de salud de la comunidad de CyL, se ha observado que la protocolarizacion de la actuación ante este problema tiempo dependiente de salud mediante el Código Infarto  ha logrado una disminución de la incidencia, obteniendo como resultado una reducción de la mortalidad.

Según se establece en la introducción del código infarto de la Junta de Castilla y León del total de defunciones de 2016, 8.307 fueron por enfermedades del sistema circulatorio, lo que supone un 29,2% del total de defunciones, y de ellas 1.091 fueron causadas directamente por IAM, es decir, un 3,8% del total.

La tasa total de mortalidad en pacientes con un diagnóstico presumible de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo durante el primer mes es de un 50%.

De estas muertes aproximadamente la mitad acontecen durante las 2 primeras horas previas a la llegada al Hospital.

Además, se ha observado una mayor incidencia en personas más jóvenes, y más en los varones  que en las mujeres.

Los datos muestran que el protagonista principal de la mortalidad cardiovascular es el infarto de miocardio que además de una mortalidad aguda durante la hospitalización da lugar a una elevada proporción de pacientes  con infarto extenso que sobreviven a la fase aguda pero que desarrollan posteriormente insuficiencia cardiaca crónica por expansión del área infartada, dilatación cardiaca progresiva y fallo de bomba.

Con todo lo anteriormente expuesto, la consejería de Sanidad ante este problema ha decidido poner en marcha el programa asistencial denominado “»Estrategia de Repercusión del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)-Código Infarto en Castilla y León» cuya finalidad es la optimización de la asistencia del paciente con IAMCEST teniendo como principales ejes de actuación la reorganización y coordinación de recursos.

1.1.  CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS DE CASTILLA Y LEÓN

En el portal de Salud de la Junta de Castilla y León se define el centro coordinador de urgencias de Castilla y León, de carácter único para toda la comunidad, como un sistema de alerta y escucha permanente que garantiza la comunidad en la atención sanitaria urgente, mediante la gestión de la demanda de asistencia sanitaria urgente.

Entre sus principales servicios destacan:

• Recepción, clasificación y evaluación de las llamadas de los usuarios.
•  Localización geográfica del lugar donde se ha de prestar la asistencia.
• Puesta en marcha de la respuesta sanitaria más apropiada
• Movilización y activación de los recursos y del personal sanitario preciso.
• Coordinación de los distintos medios asistenciales intervinientes, sirviendo de nexo y apoyo de los mismos.
•  Seguimiento del proceso de asistencia urgente hasta que el mismo finaliza.
• Registro de las actuaciones y los historiales de los usuarios, así como emisión de informes y estadísticas.
• Coordinación con otros Organismos y Servicios intervinientes en las situaciones de urgencia, emergencia y catástrofe.
• Consultoría médica telefónica de problemas urgentes.
• Desarrollo de las medidas preventivas ante situaciones de riesgo previsible.

En cuanto a recursos humanos,  el CCU está formado por médicos y enfermeras distribuidos en turnos de  día y de noche,  garantizando de esta manera  el servicio las 24 horas del día durante los 365 días del año.

Además, entre su equipamiento destaca una plataforma tecnológica con aplicativo informático de grabación y de telecomunicaciones integrado que permite mantener un contacto directo y permanente de los distintos recursos.

En cuanto al personal de enfermería en el CCU tal y como describe la Gerencia de Emergencias de Castilla y León su principal función sería la de coordinar los partes de intervención generados por las llamadas procedentes tanto del 112 o del 061.

1.2.  PRINCIPALES DEFINICIONES Y TIEMPOS EN EL CÓDIGO INFARTO.

Primer contacto médico (PCM):

Primera evaluación del paciente realizada por personal sanitario con la formación adecuada (capacidad para interpretar el ECG y proporcionar y llevar a cabo la intervención inicial). Puede ocurrir en un contexto pre hospitalario que se gestiona a través del servicio de emergencias médicas o en contexto hospitalario.

Tiempo cero del reloj de la estrategia.

Momento inicial de la estrategia de reperfusión. Tras el PCM y realizado el diagnostico del IAMCEST el facultativo con capacidad para decidir una estrategia de reperfusión  Activa el Centro Coordinador de Urgencias y determina el tiempo cero de la estrategia de reperfusión.

Tratamiento de reperfusión.

Tratamiento orientado a abrir la arteria responsable del infarto (ARI) lo más rápido posible, indicado en pacientes con isquemia miocárdica de duración menor a 12 horas y elevación persistente del segmento ST o equivalente.

ICP primaria (ICPp)

Es la ICP emergente con balón, stent u otro dispositivo realizado en la ARI sin tratamiento fibrinolítico previo.

Estrategia Fármaco invasiva

Es el tratamiento con TNK en las primeras 12 horas tras la aparición de los síntomas para los pacientes sin contraindicaciones y si la ICP primaria no se puede realizar en plazo recomendado por el IAMCEST,  seguido de traslado inmediato al hospital con ICP que corresponda.

ICP de rescate:

La ICP emergente que se realza lo antes posible en caso de fracaso del tratamiento fibrinolítico al valorar ECG realizado entre los 60-90 minutos de su administración.

Activación del Centro Coordinador de Urgencias.

Establecido el diagnóstico de IAMCEST y decidida la estrategia de reperfusión se debe activar el código infarto en el Centro Coordinador de Urgencias. Dicha activación debe servir para organizar los recursos para el traslado del paciente en el menor tiempo posible al hospital con capacidad ICP correspondiente.

Tiempo desde inicio de síntomas (IS) hasta el PCM

Es el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta el primer contacto con personal cualificado con capacidad de obtener e interpretar ECG, así como desfibrilar.

Tiempo desde PCM hasta el diagnóstico del IAMCEST con ECG.

Es el tiempo empleado desde el PCM hasta la realización e interpretación del ECG como IAMCEST. La demora máxima será ≤ 10 minutos.

2.     JUSTIFICACION DEL ESTUDIO.

La complejidad del actual sistema sanitario de nuestro país hace que la coordinación entre  las distintas estructuras, equipos y niveles de asistencia sea crucial para garantizar una asistencia sanitaria centrada en el paciente.

 Actualmente desempeño mis funciones laborales en el centro coordinador de emergencias sanitarias de Castilla y León como enfermera reguladora. Debido a la demanda de casos, veo importante la coordinación por parte de la enfermería de la demanda del CODIGO IAMCEST como una de las  patologías tiempo de pendientes más importantes.

3.     OBJETIVOS.

Objetivo principal del estudio:

 Se basará en describir el trabajo  realizado por el personal de enfermería en la regulación sanitaria de incidentes de Código Infarto  en el centro coordinador  de la Gerencia de emergencias sanitarias de castilla y león en los meses comprendidos entre Enero del 2020 y junio del 2021.

Este periodo coincide con la última actualización del protocolo de actuación ante el Código Infarto en Castilla y León.

Objetivos secundarios del estudio:

1. Ver del total de casos regulados en el centro coordinador cuantos resultan incidentes de  Código IAM en los últimos 6 meses.
2. Ver cuántos incidentes de los anteriores son regulados por el personal de enfermería,  ya sea por PET (peticiones de orden médicas) o incidentes recibidos por alertante en domicilio o vía pública.
3. Ver número de incidentes que finalmente se benefician de un ICP en un hospital con unidad de hemodiálisis.

4.     METODOLOGÍA

Para la realización de un estudio de investigación la metodología debe incluir el tipo de investigación, los instrumentos y las técnicas de recolección de datos que serán utilizados para llevar a cabo el estudio.

En este caso concreto se realizará un estudio descriptivo, aquel en el que el investigador se limita en todo momento a medir las características, presencia o distribución de un fenómeno en una población a lo largo de un periodo de tiempo determinado como por ejemplo la descripción de una determinada enfermedad o mortalidad en la población.

Es importante tener claro que este tipo de estudios se limitan siempre a describir un fenómeno, sin pretender establecer una relación causal entre ningún tipo de factores o fenómenos. Los estudios descriptivos miden de forma independiente las variables.

La metodología de un estudio descriptivo se divide en distintas fases bien diferenciadas que serán descritas a continuación.

4.1.  FASE 1: DISEÑO DEL ESTUDIO

Teniendo en cuenta que la finalidad principal del estudio es la descripción del trabajo  realizado por el personal de enfermería en la regulación sanitaria de incidentes de Código Infarto  en el centro coordinador  de la Gerencia de emergencias sanitarias de castilla y león durante los últimos 6 meses desde la última actualización del protocolo de Código IAM,  el diseño del estudio elegido ha sido el descriptivo.

• MARCO TEMPORAL:

Se entiende como el espacio de tiempo con el cual ha de corresponder la información que sirve de referencia al investigador, siendo en este caso los meses comprendidos entre Enero del 2020 y junio del 2021.

• VARIABLES:

La variable que más se ajusta a los objetivos del estudio es el análisis del trabajo realizado por el personal de enfermería en los casos de Código IAMCEST en el centro coordinador de la Gerencia de emergencias sanitarias de castilla y león.

Además, de forma paralela a la variable principal se estudiaran otras variables de cara a cumplir los objetivos secundarios del estudio:

• El número de casos regulados en el centro coordinador cuantos que resultan incidentes de  Código IAM en los últimos 6 meses.
• Del total de número de incidentes regulados en el centro coordinador, cuales resultan regulados por el personal de enfermería. Estos incidentes pueden tener dos tipos de origen:
• PET (peticiones de orden médicas)
• Incidentes recibidos por alertante en domicilio o vía pública.
• Número de incidentes que finalmente se benefician de un ICP (Intervención Coronaria Percutánea) en un hospital con unidad de hemodiálisis.
• DEFINICIÓN DE POBLACIÓN Y MUESTRA:

Es importante conocer la diferencia entre los conceptos de población y de muestra.

La muestra hace referencia al conjunto de personas, objetos o entidades de las que se desea conocer o estudiar alguna característica para una investigación o estudio.

La población puede estar constituida por diversos tipos de unidades: personas, animales, registros médicos, muestras de laboratorio o accidentes viales entre otros. 

Por el contrario la muestra se trata de un subconjunto de la población sobre el que se llevará a cabo la investigación.

Hemos de destacar que el principal motivo para la distinción entre población y muestra es meramente operativo, es decir, hay una imposibilidad técnica para cubrir la totalidad de la población en el estudio.

En nuestro estudio se puede alcanzar la totalidad de la población por este motivo población y muestra coinciden siendo esta el conjunto de casos de código infarto recibidos en el centro coordinador de emergencias sanitarias de Casilla y León en los últimos 6 meses.

4.2.  FASE 2. SELECCIÓN DE  MUESTRA Y POBLACION A ESTUDIO:

En esta fase del estudio, juega un papel crucial la metodología de muestreo elegida. Esto se debe a que de  ella se derivará la calidad de las conclusiones y resultados obtenidos en el estudio.

Una incorrecta metodología o un diseño muestral mal escogido pueden hacer que la muestra seleccionada no sea lo suficientemente representativa de la población,  pudiendo llevar a conclusiones y resultados erróneos o que simplemente no alcancen a satisfacer los requisitos de calidad del estudio.

Sin embargo, tal y como se mencionó anteriormente no será necesario realizar ningún tipo de muestreo puesto que la población objetivo tiene un número finito de unidades y se puede acceder a ella en su totalidad.

4.3.  FASE 3 RECOLECCION DE DATOS:

Entendemos como recolección de datos al uso de una gran variedad de técnicas y herramientas empleadas por el investigador para desarrollar los sistemas de información. En este se ha utilizado la recogida  de información a través de un sistema informático.

La recopilación de datos del estudio se ha llevado a cabo mediante la recopilación de incidentes en el programa utilizado por el centro coordinador de emergencias sanitarias llamado SENECA.

Los incidentes incluidos en el estudio son los regulados por el personal de enfermería del Centro Coordinador de Urgencias de Castilla y León durante los meses comprendidos entre Enero del 2020 y Junio del 2021.

4.4 FASE 4. ANALISIS Y CONCLUSIONES:

En esta fase mediante distintas técnicas como es el caso de la estadística descriptiva, se procederá a la creación de gráficos o tablas para visualizar de una manera gráfica las distintas variables de estudio y los resultados obtenidos del mismo.

5.   BIBLIOGRAFÍA

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• Consejería de Sanidad de Castilla y León. Gerencia Regional de Salud. Dirección General de Planificación y Asistencia Sanitaria. (2020) Monitorización diaria de actividad asistencial urgente en Castilla y León y ocupación de UCI.
• Estrategia de reperfusión del Iamcest En Castilla Y León EDER. de Castilla y León [Internet]. Saludcastillayleon.es. [citado el 24 de agosto de 2021]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/programas-guias-clinicas/programas-salud/codigo-infarto-castilla-leon.ficheros/449981-CODIGO%20INFARTO%2008102014.pdf
• Castro Delgado, Arcos González, R. C. D. P. A. G. (2021). Código infarto: investigación epidemiológica y en gestión para una adecuada asistencia. Código infarto: investigación epidemiológica y en gestión para una adecuada asistencia, 33, 163–164. http://emergencias.portalsemes.org
• Delgado C, Arcos González RCDPAG. Código infarto: investigación epidemiológica y en gestión para una adecuada asistencia. En 2021.
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Autism spectrum disorder & axis microbiota-gut-brain

Ricardo Jesús González Díaz

Máster de Enfermería en Centros Educativos

Resumen

Una línea de investigación reciente sobre el autismo se ha centrado en el eje microbiota-intestino-cerebro.

Los estudios sugieren una relación estrecha entre microbiota y el trastorno del espectro autista.

El presente artículo tiene por objeto estudiar esta posible relación entre el trastorno del espectro autista y el eje microbiota-intestino-cerebro.

Palabras clave

            Trastorno del espectro autista. Microbiota.

Abstract

A recent line of research on autism has focused on the microbiota-gut-brain axis.

Studies suggest a close relationship between microbiota and autism spectrum disorder.

This article aims to explore this possible link between autism spectrum disorder and the microbiota-gut-brain axis.

Key words             Autism spectrum disorder. Microbiota

Introducción

Se define la microbiota como el conjunto de microorganismos que habitan el intestino en simbiosis con el huésped [1].

La composición de la microbiota se estima en más de 15.000 tipos de bacterias diferentes [2].

Entre los factores claves que influyen y modulan el desarrollo de la microbiota están: el tipo de parto, el tipo de lactancia, el uso de antibióticos, la dieta materna, la diabetes gestacional, la obesidad materna durante el embarazo, además de factores genéticos [1,2,3].

La microbiota contribuye a la barrera intestinal, estimulando su regeneración mediante la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), participa en la maduración del sistema inmunológico, sintetiza vitaminas y hormonas, ayuda en la absorción de nutrientes y ejerce una función depurativa [2].

La evidencia científica informa de una fuerte correlación entre la disbiosis y afecciones como obesidad, alergias, trastornos autoinmunitarios, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria y trastornos psiquiátricos [2].

Objetivos

– Analizar la evidencia disponible en la relación microbiota-celebro a partir de los estudios más recientes.

– Definir vías de comunicación utilizadas por el eje microbiota-intestino-cerebro.

– Considerar posibles tratamientos emergentes propuestos desde la hipótesis que relaciona la microbiota y la función cerebral.

Metodología

Las fuentes consultadas han sido NCBI-Pubmed, Elsevier, SciELO y Google Académico.

Comunicación Microbiota-Intestino-Cerebro

Cerebro e intestino ejercen una influencia mutua, estableciéndose una conexión fisiológica bidireccional [3,4,5,9].

Se han establecido diferentes vías de comunicación entre la microbiota y el sistema nervioso central (SNC), como el nervio vago, el sistema inmunológico, las moléculas como los AGCC y el triptófano [1].

Por su parte el sistema nervioso central a través del eje hipotálamo-pituitario-adrenal puede modificar la composición de la microbiota, alterando su equilibrio, induciendo permeabilidad intestinal y modulando su motilidad [2].

Algunos investigadores informan que la alteración en la microbiota podría incrementar la incidencia de enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer, debido a una mayor permeabilidad intestinal y de la barrera hematoencefálica [1].

Disbiosis y Trastorno del Espectro Autista (TEA)

La alteración del equilibrio microbiano se denomina disbiosis. Las investigaciones informan de disbiosis en población con TEA [5,6].

Entre los síntomas gastrointestinales de los sujetos con TEA con disfunción intestinal destacan los hábitos intestinales alterados y dolor abdominal crónico [5], pero también estreñimiento, diarrea, hinchazón, reflujo, vómitos, gases, heces malolientes [9].

Los datos sugieren una estrecha correlación entre los síntomas gastrointestinales en sujetos con TEA y la gravedad de la sintomatología TEA [2,3,5].

La disbiosis puede comprometer la integridad de la barrera intestinal y hematoencefálica [1,6], facilitando que péptidos exógenos de origen dietético o péptidos neurotóxicos de origen bacteriano -como los lipopolisacáridos (LPS) y las citocinas inflamatorias- pueden alcanzar el torrente sanguíneo llegando hasta la barrera hematoencefálica [5,7].

La permeabilidad intestinal hace posible que altos niveles de LPS alcancen la sangre, lo que activa la respuesta inflamatoria e inmune [2,7,9].

Por otra parte, el SNC regula los niveles de cortisol a través del eje hipotálamo-pituitario-adrenal. La elevación del cortisol afectaría a la actividad de las citocinas, al tiempo que exacerba los síntomas gastrointestinales [7]. Estas citocinas podrían contribuir al desarrollo del autismo al influir en las primeras etapas del desarrollo cerebral [5].

La microbiota intestinal genera metabolitos del tipo AGCC como el ácido acético, el ácido propiónico y el butírico [3,5,7]. Estos metabolitos son generalmente beneficiosos para el huésped, no obstante, altas concentraciones de ácido propiónico puede ser neurotóxico [6,14].

En modelos animales se ha observado que el ácido propiónico induce  comportamientos sociales alterados, posiblemente al ocasionar un desequilibrio de neurotransmisores como la dopamina y la serotonina [3], observándose comportamientos autistas en roedores inducidos por el ácido propiónico [5,14].

Los mecanismos por los que los AGCC podrían influir en el comportamiento de los sujetos con TEA no son conocidos todavía, pero los investigadores sugieren que podrían estar asociado a efectos sobre la función mitocondrial o alteraciones epigenéticas [7].

Los investigadores consideran que el Desulfovibrio podría contribuir a la inflamación de tracto intestinal de forma significativa. Esto sería posible a través de un metabolito citotóxico  para el epitelio del colon como es el sulfuro de hidrógeno [6].

Srikantha & Mohajeri informan de disfunción mitocondrial en muestras de la mucosa del ciego en sujetos con TEA. Esta disfunción mitocondrial afectaría al funcionamiento de los enterocitos, ocasionando dismotilidad intestinal así como una mayor sensibilidad al estrés oxidativo. Esta dismotilidad intestinal de origen mitocondrial podría explicar el estreñimiento descrito en sujetos con TEA con trastornos gastrointestinales [9].

Investigaciones en Modelos Animales

En ratones libres de gérmenes se ha observado que los ganglios linfáticos mesentéricos así como las placas de Peyers son de menor tamaño y se encuentra más desorganizadas. Además, estos ratones experimentan disfunción inmunológica y son más susceptibles a infecciones. Estos déficits pueden ser corregidos a través de la colonización bacteriana de dichos ratones [6,13]. No obstante, el éxito de la terapia depende de la edad del sujeto, lo que sugiere que tanto la composición como el momento de la colonización de la microbiota son determinantes para el desarrollo del sistema inmunológico [6].

También se ha observado en ratones libres de gérmenes, niveles alterados de neurotransmisores en el cerebro así como una activación alterada del eje hipotálamo-pituitario-adrenal [7].

Microbiota en Sujetos con TEA

Muchos investigadores sostienen que los sujetos con TEA presentan una menor diversidad bacteriana en su microbiota [5,9].

Un estudio reciente sobre 80 sujetos, 40 con TEA y 40 con desarrollo típico, puso de manifiesto las diferencias en la composición bacteriana entre ambos grupos. Además informó de colonización fúngica por Cándida en sujetos con TEA [7].

Otro estudio comparó la flora de 20 niños autistas con 20 niños con desarrollo típico, encontrando una menor diversidad bacteriana en sujetos con TEA, lo que a su vez correlacionaba inversamente con una mayor gravedad en  síntomas gastrointestinales [9].

Algunos investigadores han propuesto la hipótesis que relaciona la exposición a metabolitos microbianos neurotóxicos procedente del Clostridium con la etiopatogenia del TEA [2,6].

Un mecanismo que asociaría la infección por Clostridium tetani con los sujetos con TEA podría ser una neurotoxina producida por este patógeno, la cual tiene capacidad para alterar la sinaptobrevina, disminuyendo la actividad sináptica [9].

Fattoruso et al. informan de un estudio en el que se administró vancomicina oral durante 6 semanas a niños con autismo, evidenciándose una mejoría significativa tanto en los síntomas neurocomportamentales como en los síntomas gastrointestinales [5]. Finalizado el tratamiento, estos síntomas se volvieron recurrentes, posiblemente debido a que las esporas del Clostridium son resistentes al tratamiento con vancomicina [5,9].

Los últimos estudios han evidenciado una presencia significativa de Cándida en niños con TEA  [6,9], lo que dificulta la absorción de carbohidratos y minerales al tiempo que libera toxinas en el organismo [3].

La competencia por espacio y nutrientes limita el crecimiento por Cándida en las microbiotas saludables, pero no ocurre así cuando aparece disbiosis como es frecuente en los sujetos con TEA. La microbiota de esta población es un entorno propicio para la proliferación de esta levadura y sus metabolitos, como el amoniaco, y toxinas con capacidad de aumentar los comportamientos TEA [3,9].

Microbiota y Sistema Inmune

El sistema inmunitario podría ser activado por la microbiota y sus metabolitos a través de las bacterias que atraviesan la pared intestinal y alcanzan el tejido linfoide mesentérico, al estimular las células inmunitarias del mucosa [3].

Los lipopolisacáridos que llegan al torrente sanguíneo tienen la capacidad de activar receptores tipo TOLL en el sistema nervioso entérico y en el SNC [3]. Estos LPS que atraviesan la barrera intestinal estimulando la producción de citocinas proinflamatorias sistémicas [7].

Las citocinas asociadas a la inmunidad de la mucosa ponen en juego interleucinas (IL) como la IL-1, IL-6, IL-17A, e interferón-gamma (IFN-y) [6].

Rose et al., informan que los ratones libres de gérmenes presentan importantes anomalías en el sistema inmunológico, lo que parece confirmar la influencia de la microbiota en el desarrollo del sistema inmunológico sistémico y periférico [13].

Microbiota y Neurotransmisores

Los neurotransmisores serían una de las vías de comunicación entre la microbiota y el cerebro [3].

Dentro de los neurotransmisores, la serotonina ha adquirido una relevancia especial en la investigación y literatura científica [7].

A nivel intestinal, la serotonina regula la motilidad, la percepción del dolor y la secreción gastrointestinal. A nivel del SNC la serotonina gestiona el estado de ánimo y  la cognición [9].

En modelos animales, de ratones libres de gérmenes, se ha observado niveles altos de serotonina en el hipocampo y niveles altos de triptófano en sangre [9]. Los ratones con hiperserotoninemia presentan conductas sociales alteradas, comunicación fuera del patrón normal y comportamientos repetitivos [3].

La administración de Bacteroides fragilis ha normalizado los niveles elevados de serotonina plasmática en ratones [7].

Ristori et al. proponen que la respuesta inflamatoria intestinal en sujetos con TEA ocasionaría una elevación de los niveles de serotonina repercutiendo en el funcionamiento cerebral [7].

Fattoruso et al. señalan que la evidencia que asocia la hiperserotoninemia y las conductas TEA es inconsistente, haciéndose necesaria más investigación al respecto. También señala que ni las intervenciones con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ni la complementación con triptófano han evidenciado ser tratamientos efectivos [5].

Intervención con Probióticos

Se definen los probióticos como microorganismos vivos no patógenos que aportan beneficios a la salud del huésped [2,10].

Los probióticos fortalecen la barrera intestinal a través de la producción de mucina y modulan la respuesta inmunitaria e inflamatoria [2,9]. También inhiben la producción de citocinas proinflamatorias y aumentan la expresión de mediadores antiinflamatorios [2], contribuyen a la producción de vitaminas y antioxidantes, limitando el excesivo crecimiento de patógenos [9].

La administración de probióticos como Lactobacillus reuteri y Lactobacillus rhamnosus, evidenció una mejora de la  barrera intestinal en ratones [3].

Se realizó un ensayo clínico longitudinal con 75 lactantes asignados aleatoriamente en dos grupos. Al primer grupo se le administró un probiótico -Lactobacillus rhamnosus- durante 6 meses. Al segundo grupo se le administró un placebo. Trece años después, de los 35 sujetos del grupo placebo, 6 sujetos habían recibido un diagnóstico de síndrome de Asperger o de TDAH. Del grupo de 40 sujetos que recibió el probiótico ningún sujeto recibió estos diagnósticos. Según los investigadores, estos resultados sugieren que la administración de Lactobacillus a edades tempranas podría reducir el riesgo de sufrir un TEA [5].

Se ha observado que el Lactobacillus reuteri puede revertir la inflamación intestinal causada por lipopolisacáridos, además incrementaría los niveles de oxitocina [9].

En un estudio en ratones se administró Bifidobacterium ssp. durante 8 semanas, observándose un incremento de AGCC -como el araquidónico y el ácido docosahexaenoico- a nivel cerebral, favoreciendo la neurogénesis, la neurotransmisión y previniendo el estrés oxidativo, lo que mejoró el aprendizaje y la memoria [9].

Wang et al. afirman que la administración de probióticos + FOS -frutooligosacáridos- produjo un incremento de bacterias beneficiosas al tiempo que redujo las bacterias patógenas, como el Clostridium [11].

 Estos hallazgos correlacionaron con una reducción significativa tanto en la gravedad de los síntomas TEA como en los síntomas gastrointestinales. Además, el suplemento de probióticos + FOS podría ayudar a regular los neurotransmisores y sus metabolitos en sujetos con TEA, al reducir los niveles plasmáticos de serotonina [11].

Intervención con Prebióticos

Por prebióticos hacemos referencia a almidones no digeribles que estimulan el crecimiento bacteriano  sano en el intestino [3,10].

La administración del prebiótico galactooligosacárido conllevó aumentos significativos de Bifidobacterium ssp., tanto en muestras fecales de niños autistas como en niños con normodesarrollo. También afectó a la producción de AGCC como el butirato a la vez que disminuyó el propionato [9].

Por otra parte, Martínez-González y Andreo-Martínez en su revisión sistemática sobre prebióticos en sujetos con TEA hallaron resultados dispares, mientras unos estudios encontraban mejorías significativas  en la sintomatología TEA, otros estudios no encontraron efectos significativos. Esta disparidad, apuntan los autores, podría deberse a la utilización de diferentes prebióticos en los estudios [10].

Trasplante de Microbiota Fecal (TMF)

El trasplante de microbiota fecal consiste en tomar microbiota fecal de un donante sano y aplicarla a un sujeto con microbiota intestinal disbiótica [2,3].

Esta técnica se ha utilizado en infecciones recurrentes por Clostridium difficile con muy buenos resultados. También se ha aplicado en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria y en el síndrome intestinal inflamatorio, normalizando la microbiota y mejorando el estreñimiento [2,3].

Se ha desarrollado un protocolo denominado terapia de transferencia de microbiota (TTM) para la aplicación del trasplante de microbiota fecal [3,5].

Los resultados de un ensayo clínico mostraron que la TTM normalizó la microbiota en sujetos con TEA aumentando la diversidad bacteriana, mejorando tanto los síntomas gastrointestinales como los síntomas relacionados con el TEA [3,9,10].

Kang et al. realizaron un ensayo de terapia de TTM en población con TEA, informando que encontraron mejorías significativas a los 24 meses tras la terapia, tanto en los síntomas gastrointestinales como en la sintomatología TEA, respecto a los datos recopilados previos al tratamiento [12].

Intervención con N-Acetilcisteína

Aldbass et al. observan que el ácido propiónico puede ocasionar un desequilibrio oxidativo en ratas. Este desequilibrio explicaría en parte el daño neuronal observado tanto en sujetos con TEA como en modelos con animales [14].

Aldbas et al. señalan que la N-acetilcisteína ejerce una importante función antioxidante al incrementar los niveles de cisteína, lo que a su vez aumenta las reservas de glutatión. Además la N-acetilcisteína desarrollaría una capacidad antiinflamatoria al inhibir la producción de los mediadores proinflamatorios y podría mejorar las vías de neurotransmisión dañadas por la neurotoxicidad del ácido propiónico, postulándose como una posible estrategia preventiva para los casos de autismo cuya etiología esté ligada a la neurotoxicidad del ácido propiónico [14].

Conclusiones

En la etiopatogenia del TEA influyen factores genéticos y ambientales, presentando los sujetos con TEA una considerable heterogeneidad clínica.

Los estudios avalan una fuerte evidencia en la comunicación bidireccional del eje microbiota-intestino-cerebro.

Las investigaciones realizadas en este sentido defienden la hipótesis que considera que la alteración de la microbiota ejerce influencia sobre el sistema nervioso central a través del eje microbiota-intestino-cerebro.

Una nueva línea de investigación abierta en los últimos años relaciona la microbiota intestinal con el desarrollo de la sintomatología gastrointestinal en sujetos con TEA y con el propio desarrollo del trastorno.

A pesar de los datos obtenidos en diferentes estudios, se requieren más estudios bien diseñados que aporten resultados con evidencia sólida sobre el eje microbiota-intestino-cerebro y su relación con el TEA.

Los datos disponibles hasta el momento no permiten establecer un perfil de microbiota en sujetos con TEA. No obstante, los investigadores consideran que existe una correlación estrecha entre la gravedad de los síntomas del TEA y los síntomas gastrointestinales. Aunque los datos son prometedores, los resultados actuales tienen limitaciones.

Las investigaciones sugieren que las intervenciones con probióticos, prebióticos y la terapia de transferencia de microbiota se han mostrado efectivas en el control y reducción de los síntomas gastrointestinales y los síntomas del TEA. Estas intervenciones podrían abrir la puerta hacia una nueva línea de tratamiento para los sujetos con TEA.

Se hace necesaria más evidencia empírica y clínica respecto al uso de probióticos, prebióticos y la terapia de transferencia de microbiota  en sujetos con TEA.

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13. Rose DR, Yang H, Serena G, Craig E, Ma B, Careaga M, et al. Differential immune responses      and microbiota profiles in children with autism spectrum disorders and co-morbid gastrointestinal      symptoms. Brain, Behavior, and Immunity. 2018;70:354-368. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2018.03.025

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Autores: María Estela Galilea Gorostiaga, Alberto Rando Caño.

La simulación clínica, es quizás la actividad formativa que más aproxima al profesional a un entorno de decisión real. A través de ella el alumno participa de forma segura y sin exponer al paciente a ningún riesgo, en situaciones similares a la realidad asistencial del día a día, y ante las que debe tomar decisiones de actuación.

Sin duda, uno de los pilares fundamentales de la simulación, es el análisis critico de la actuación realizada, y la identificación de acciones de mejora que de forma posterior se puedan trasladar al día a día profesional.  En los últimos años hemos asistido a un gran desarrollo de este tipo de actividades. Pero cuenta con el inconveniente de su alto coste, la necesidad de contar con unas instalaciones adecuadas, y la necesidad de poder contar profesionales muy bien formados para una adecuada conducción de las mismas. La realidad, es que habitualmente la satisfacción de los profesionales que participan en una actividad de este tipo esta mas relacionada con la calidad del conductor, que con la de los recursos matariles empleadas para el desarrollo de la misma. Y obviamente, todo ello limita su expansión fuera del mundo pregrado, donde su presencia cada vez es mayor. Aunque también es cierto que la simulación está cada vez más presente en los centros sanitarios, siendo su ejemplo mas habitual las actividades de soporte vital avanzado.

No obstante, vivimos tiempos de cambio. Desde el inicio de la pandemia, la formación continuada presencial se ha visto interrumpida, produciendo un enorme desarrollo y aceptación de las tecnologías y alternativas formativas.  La formación virtual ha entrado de lleno en el día a día de los profesionales sanitarios. Y muchas veces lo ha hecho de mano de los mas pequeños de casa. Pero la realidad, es que la formación virtual a dia de hoy no es ajena a ninguna enfermera. Y posiblemente, cuando nuestras vidas vuelvan a su completa normalidad, siga siendo la modalidad de elección de los profesionales.

Y en este contexto, la simulación clínica no va a seguir un camino diferente. En la simulación virtual, a diferencia de la presencial, el profesional no puede participar en las escenas. Pero si aplicar toda su experiencia y conocimiento, enfrentándose a situaciones de toma de decisión clínica, o evaluando escenas que se le muestran. O dicho de otra forma, realizando un debriefing muy similar al que se desarrollaría en un formato presencial.

Por otro lado, estas simulaciones virtuales, son al mismo tiempo un material docente de gran valor para la realización de actividades formativas presenciales o virtuales sincrónicas. Sustituyendo en este caso las escenas de la simulación, al tradicional y habitualmente malogrado role playing. A través de estas actividades podemos evaluar nuestro día a día, realizando un análisis constructivo, y siendo la base fundamental de la mejora de nuestros cuidados.

Junco Fernández, Antonio.

Médico de familia. Servicio Andaluz de Salud

Palabras clave: vitamina D, pacientes paliativos, calidad de vida, dolor

RESUMEN

Tomar suplementos diarios de vitamina D puede ser beneficioso para distintas funciones del organismo humano. En este proyecto nos vamos a centrar específicamente en si existe relación entre el uso de suplementos diarios de vitamina D (4000 UI diarias) y el alivio del dolor, un síntoma común a la mayoría de los pacientes paliativos, lo que provocaría un aumento significativo de la calidad de vida de nuestros pacientes (1).

El dolor afecta a los pacientes en distintos niveles, incluido físico y psicológico, y muchos de estos pacientes dependen de medicación diaria como analgésicos y opiáceos para aliviar este síntoma (2). Para medir el grado de dolor usaremos la escala de Edmonton que también mide otros síntomas, así estudiaremos al paciente de una forma holística (3). Si nuestro estudio tiene un resultado significativo, será recomendable que nuestros pacientes paliativos tomen suplementos diarios de vitamina D. Además, el déficit de vitamina D es muy frecuente en personas ancianas y pacientes paliativos. Así, se mejoraría la calidad de vida de estos pacientes de forma significativa.

Vitamin D to Relieve Pain and Improve Quality of Life in Palliative Patients

SUMMARY

Taking daily vitamin D supplements can be beneficial for different human functions. In this project we will specifically study if there is a relationship between the use of daily vitamin D supplements (4000 IU daily) and pain relief, a symptom common to most palliative patients, which would cause a significant increase in the quality of life of our patients (1). Pain affects patients on different levels, including physical and psychological, and many of these patients need daily medication such as painkillers and opioids to relieve this symptom (2). To measure the degree of pain we will use the Edmonton scale that also measures other symptoms, so we will study the patient in a holistic way (3).

 If the study has a significant result, vitamin D supplements will be recommended for palliative patients. In addition, vitamin D deficiency is very common in elderly people and palliative patients. Therefore, the quality of life of these patients would be significantly improved.

Introducción

El organismo precisa adquirir micronutrientes esenciales de forma externa, ya que por sí solo el cuerpo no los produce. En algunas zonas geográficas y según la cultura, es necesario añadir estos nutrientes en forma de suplementos para llegar a unos niveles adecuados en sangre y tener un correcto funcionamiento del organismo. Dentro de estos nutrientes se incluyen la vitamina D.

La vitamina D se obtiene de forma natural (de forma endógena) a partir del metabolito 7-dehidrocolesterol que se encuentra en la membrana de las células de la dermis y epidermis, y se transforma en colecalciferol o vitamina D3 por efecto de la luz ultravioleta, posteriormente es liberada al espacio extracelular y pasa al torrente sanguíneo. Además, la vitamina D3 también se puede obtener a partir de la dieta como colecalciferol natural propio de los ingredientes de origen animal (leche, huevos y pescados grasos como el atún, salmón o caballa) o como colecalciferol sintético (suplemento alimentario). También se puede obtener, aunque en menor medida, en forma de ergocalciferol (vitamina D2) a partir de los ingredientes de origen vegetal como algunos cereales (4,5).

El colecalciferol es transportado también por la DBP desde los tejidos adiposos al hígado y ahí es hidroxilado por la enzima 25-hidroxilasa, convirtiéndose en 25-hidroxivitamina D3, principal forma circulante y de almacenamiento de la vitamina D3 (4,5). Lla 25-hidroxivitamina D3 o calcifediol, es transportada de nuevo por las DBP desde el hígado hasta el riñón, donde se realiza una segunda hidroxilación por acción de la enzima 1α-hidroxilasa dando lugar a la 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol, que es finalmente la forma biológicamente más activa de la vitamina D (2,4,5). Este metabolito a nivel intestinal favorece la absorción de calcio y fósforo, estimulando la movilización de estos componentes en el hueso y aumentando su reabsorción a nivel renal, imprescindibles para una buena salud ósea. Una deficiencia de vitamina D también provocaría en los pacientes distintos síntomas como cansancio, síntomas depresivos, pérdida de masa muscular o desequilibrio hormonal.

Los adultos deben consumir 400-800 unidades internacionales de vitamina D diariamente para tener unos niveles adecuados de esta vitamina en sangre (entre 20-80 ng/ml) y un correcto funcionamiento de los huesos para evitar problemas de raquitismo(6).

CUADRO 1. Metabolismo de la vitamina D (5). (archivo adjunto)

Por todo lo anterior, la vitamina D ayuda al cuerpo a absorber y mantener niveles adecuados de calcio y fosfato, que son importantes para la salud ósea (4,5,6). Pero además de esta función, se está estudiando que niveles bajos de vitamina D se relacionan con múltiples afectaciones que influyen en la calidad de vida de las personas, incluyendo una menor tolerancia al dolor (2), un mayor uso de opioides, alteraciones del estado de ánimo y el aumento de mortalidad, especialmente en pacientes con cáncer (7). Además, niveles bajos de vitamina D que se observan frecuentemente en la población, presumiblemente son más acentuados en pacientes paliativos, ya que la mayoría de ellos se encuentran en sus domicilios o residencias sin llegar a ver la luz solar y a parte de esto, muchos de ellos tienen reducida su ingesta habitual de alimentos (8).

Los adultos deben consumir 400-800 unidades internacionales de vitamina D diariamente para tener unos niveles adecuados de esta vitamina en sangre (entre 20-80 ng/ml) y un correcto funcionamiento de los huesos para evitar problemas de raquitismo.

Se está  hablando de que existe una pandemia de déficit de vitamina D en los países occidentales por la forma de vida de las personas en estos países, como estar trabajando sin ser expuestos a luz solar, la forma de vida dentro de casa, las condiciones climáticas de los países del norte de Europa, etcétera (9). Este déficit o falta de vitamina D es aún mayor en pacientes ancianos, como veremos al final de esta sección (10). La obesidad, cada vez más frecuente en los países occidentales, es otro de los factores que influyen en la malabsorción de la vitamina D, ya que la grasa corporal secuestra esta vitamina liposoluble y disminuye su biodisponibilidad (11). Además, ciertas afecciones crónicas, como la celiaquía, la cirugía bariátrica y la enfermedad renal o hepática crónica, pueden contribuir a esta deficiencia. El uso de algunos fármacos también provoca una disminución de los niveles en sangre de vitamina D, entre estos fármacos se incluyen anticonvulsivantes, glucocorticoides, inmunosupresores y antiretrovirales (12).

Se están realizando múltiples estudios que aconsejan el uso diario de suplementos de vitamina D para obtener distintos beneficios, como por ejemplo, hay estudios publicados en revistas científicas de alto impacto, que demuestran que suplementos de vitamina D reducen el riesgo de caídas y fracturas en la población anciana (13). Por otro lado, los suplementos de vitamina D también pueden ayudar a disminuir el dolor y el uso de opioides (2). Incluso con la pandemia del SARS-CoV-2 o COVID-19 se han realizado estudios en los que se cree que puede haber una disminución del riesgo de infectarse por coronavirus en los pacientes que toman suplementos diarios de vitamina D (14).

Como hemos podido comprobar, los suplementos diarios de vitamina D aportan múltiples beneficios al organismo. Sin embargo, he podido comprobar que prácticamente no existen estudios sobre suplementos de vitamina D realizados específicamente en pacientes paliativos, que presumiblemente tienen niveles inferiores de vitamina D por diversas razones, como la reducción de la ingesta de alimentos (15) en distintas patologías (cánceres, demencias, problemas digestivos…) o la disminución de la exposición a la luz solar, algo que afecta a la gran mayoría de pacientes paliativos al encontrarse encamados o haciendo vida cama-sillón, por lo que no pueden sintetizar una cantidad adecuada de vitamina D a través de la piel y por lo tanto, se produce una disminución de los niveles en sangre adecuados de esta vitamina. En un estudio realizado en Pedrezuela, Madrid, se observó que un amplio porcentaje de pacientes ancianos tienen hipovitaminosis D, especialmente en pacientes institucionalizados en residencias geriátricas (1).

Todos estos argumentos nos hacen deducir que los pacientes paliativos se beneficiarían del uso diario de suplementos de vitamina D para incrementar su calidad de vida a muchos niveles, pero es necesario realizar estudios para confirmarlo.

Métodos

Queremos estudiar si el uso diario de suplementos diarios de vitamina D (4000 UI diarias) aliviaría el dolor de los pacientes paliativos (1).

El primer paso será tomar la muestra de pacientes que participarán en el estudio. El criterio de inclusión consistirá en elegir pacientes paliativos con niveles bajos de vitamina D (niveles entre 20 y 40 ng/ml) y que se encuentren en las condiciones físicas y neuropsicológicas adecuadas para poder realizar la escala de Edmonton. Para ello, inicialmente les explicaremos en qué consiste el estudio a nuestros pacientes y tras obtener el consentimiento informado firmado de todos los pacientes que participen en el estudio, les realizaremos un análisis de sangre a los pacientes paliativos de nuestra zona y seleccionaremos los que cumplan estos criterios, tanto los niveles en sangre de vitamina D como los que sean capaces de realizar la escala de Edmonton. El estudio deberá ser aprobado por el comité de ética de nuestra área.

Seleccionaremos un total de 50 pacientes (n=50), 25 de ellos serán los casos y tomarán suplementos de 4000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) y se compararán con 25 pacientes sin tratar, que serán los controles (no se aceptarán en el estudio pacientes con déficit de vitamina D, es decir, con niveles inferiores a 20 ng/ml ya que no sería ético no tratarlos). Consistirá en un estudio de casos y controles prospectivo. De esta forma, los casos serán los pacientes que están tomando suplementos de vitamina D y se emparejarán con controles que no están tomando suplementos.

Se utilizará la escala de Edmonton para valorar el dolor de los pacientes, así como otros síntomas incluidos en esta escala. La escala de Edmonton consiste en un listado de 10 escalas numéricas del 0 al 10, donde el cero representa la ausencia del síntoma y el diez el mayor valor del síntoma desde la perspectiva del paciente (3). Los síntomas que vamos a valorar son: Dolor, cansancio o astenia, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, apetito, bienestar, disnea o falta de aire, dificultad para dormir. Así el paciente otorgará una puntuación numérica a cada uno de los síntomas, indicando su intensidad, por ejemplo para el dolor un paciente ha otorgado la puntuación de 9, un nivel muy alto de dolor, y también otorgará una puntuación numérica al resto de síntomas incluidos en la escala. Al pasar esta escala por primera vez tendremos una visión global de la calidad de vida del paciente, incluyendo su estado de conciencia y de ánimo. También valoraremos la importancia que da el propio paciente a los síntomas que le afectan, y podremos comprobar si es efectivo el tratamiento que recibe, su grado de respuesta y el control de esos síntomas.

CUADRO 2. Escala de Edmonton

Al cabo de 3 meses tras tomar los suplementos diarios de vitamina D, volveremos a pasar la escala de Edmonton al paciente y observaremos si estas puntuaciones han cambiado. Si existe una disminución en la puntuación de la escala, esto significará que el paciente ha tenido una mejoría del dolor y de los demás síntomas que afectan a su calidad de vida (por ejemplo pasar de una puntuación 9 de dolor a una puntuación de 4). Los pacientes con valores numéricos inferiores en la escala de Edmonton tendrán más calidad de vida

Dependiendo del resultado, podremos observar si hay una mejoría sintomática y mejora de la calidad de vida en los pacientes que están tomando el suplemento de vitamina D pudiendo evaluar el resultado a lo largo de 3 meses en total. Estos 3 meses son el tiempo recomendado por distintas organizaciones de endocrinología para saber si ha habido cambio en los niveles séricos de vitamina D tras tomar suplementos. Volveremos a realizar análisis en sangre de los niveles de vitamina D y volveremos a pasar la Escala de Edmonton.  El grupo con menores puntuaciones en la Escala de Edmonton será el que tenga mejor calidad de vida y disminución del dolor. Para ello calcularemos una media de los valores numéricos en la escala de de Edmonton de los pacientes de cada grupo. Como se trata de comparar dos grupos distintos, los que toman vitamina D y los que no, y se analizan los valores numéricos que otorgan los pacientes a cada síntoma de la escala, se trata de una comparación de una variable cuantitativa entre dos muestras, para lo que usaremos la T de Student o T test. Evaluaremos si existe una disminución en la Escala de Edmonton, lo que mejoraría la calidad de de los pacientes al tomar suplementos diarios de vitamina D y si esta diferencia es significativa (p<0.05).

Durante el estudio pueden aparecer distintos sesgos, como pérdidas en el seguimiento, es decir, el número de pacientes con los que empezamos el estudio puede ser distinto al número de pacientes al acabar el estudio. Puede que haya pacientes que a lo largo del estudio hayan abandonado, especialmente debido al fallecimiento del paciente, ya que muchos de estos pacientes paliativos se encuentran en sus últimos meses de vida y pueden morir a lo largo de los 3 meses que dura el estudio. Además los pacientes también podrán abandonar el estudio voluntariamente. Debido a las condiciones de deterioro cognitivo neurológicas de muchos de los pacientes paliativos, estos no podrán participar al inicio del estudio, será imprescindible que seleccionemos los pacientes adecuados para participar en el estudio. Sin embargo, debido a la vulnerabilidad de nuestros pacientes algunos pueden empeorar cognitivamente a lo largo de los tres meses que dure el estudio, y quizás los que son capaces de realizar la escala de Edmonton al inicio del estudio, no son capaces de realizar la misma entrevista al finalizarlo. Todas estas circunstancias son imprescindibles que se tengan en cuenta al realizar el estudio para así evitar el mayor número posible de sesgos. Como conclusión, confirmaremos con nuestro estudio que es necesario que los pacientes paliativos tomen suplementos diarios de vitamina D, ayudando así al alivio sintomático del dolor y de su calidad de vida. La medición de la vitamina D de los pacientes paliativos sería recomendable en todos los pacientes paliativos y creo que sería necesario incluir esta medida a nivel protocolario así como tener en cuenta la prescripción de suplementos diarios de vitamina D en una mayoría de estos pacientes

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Anexo I

Anexo II