QUALITY INDICATORS IN CLINICAL SERVICES TO PREVENT PSYCHOSIS IN CLINICAL HIGH RISK FOR PSYCHOSIS INDIVIDUALS: SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE
Gonzalo Salazar de Pablo(1,2), Julia de pablo-Troitiño(3).
1 Early Psychosis: Interventions and Clinical-detection (EPIC) Lab, Department of Psychosis Studies, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King’s College London, London, UK;
2Institute of Psychiatry and Mental Health, Department of Child and Adolescent Psychiatry, Hospital General Universitario Gregorio Marañón School of Medicine, Universidad Complutense, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), CIBERSAM, Madrid, Spain;
3Centro de Salud de Amara Centro, OSI Donostialdea, Osakidetza, San Sebastián, España
RESUMEN:
Introducción: El paradigma de los “Estados Mentales de Alto Riesgo” (EMAR) representa uno de los enfoques preventivos más establecidos en psiquiatría. Se han establecido servicios clínicos para responder a las necesidades de estos pacientes. Sin embargo, hasta ahora ninguna revisión sistemática ha evaluado los indicadores de calidad en servicios clínicos para personas en EMAR.
Método: Revisión sistemática de estudios sobre servicios clínicos para individuos en EMAR proporcionando información sobre indicadores contextuales o indicadores de actuación, en castellano o inglés. Se extrajeron datos relevantes para responder a esta pregunta de investigación y se evaluó la calidad de los estudios.
Resultados: 27 estudios evaluando a 3389 personas en EMAR fueron incluidos (edad media 21.6 años, 54.9% varones) fueron incluidos. La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos fue frecuente (64%(1)-66%) y las tasas de transición a psicosis variables (11.3%-40%). Las personas en EMAR fueron remitidas más frecuentemente por el personal sanitario. Con estos servicios se consiguieron mejorar la rapidez de acceso y disminuir los abandonos en el tratamiento (p=0.001). Las barreras más significativas para recibir atención fueron que las familias no quisieran involucrarse y el riesgo de estigmatización. Estos servicios consiguieron un ahorro a partir de los 24 meses, asociado a menores gastos totales e indirectos, particularmente gastos ambulatorios.
Conclusiones: Los servicios de prevención de psicosis mejoran el acceso al tratamiento, disminuyen los abandonos en el tratamiento y producen ahorros. Sin embargo, son necesarios mayores esfuerzos para evaluar factores económicos antes de expandir estos servicios en países con presupuestos limitados para salud mental.
Palabras clave: quality; economic evaluation; clinical services; prevention; psychosis; schizophrenia.
ABSTRACT:
Background: The Clinical High-Risk for psychosis (CHR-P) paradigm is one of the most established preventive approaches in clinical psychiatry. Clinical services have been established to respond to the needs of these patients. However, no systematic review so far has synthesized or evaluated quality indicators in clinical services for individuals at CHR-P.
Materials and methods: Systematic review of Medline, PsychINFO and Web of Science, looking for studies that describe clinical services for individuals at CHR-P according to established instruments, providing information on contextual indicators or performance indicators, in Spanish or English. Relevant data to answer this research question were extracted, and the quality of the studies was assessed. Essential information on these indicators was provided and synthesized narratively.
Results: 27 studies evaluating 3389 people at CHR-P were included (mean age 21.6 years, 54.9% male). Comorbidity with other psychiatric disorders was frequent in these patients (64%-66%). The rates of transition to psychosis were variable (11.3%-40%). Individuals at CHR-P were more frequently referred by healthcare professionals. These services improved access to care and reduced dropouts (p=0.001). The most significant barriers to receiving clinical care were families not wanting to get involved, risk of stigmatization, and lack of acceptance of the proposed treatment. These services achieved savings after 24 months, associated with total and indirect expenses, particularly in outpatient costs.
Conclusions: Clinical services to prevent psychosis improve access to treatment, decrease treatment dropouts and produce savings. However, greater efforts are needed to assess economic factors before expanding these services to countries with limited budgets for mental health.
INTRODUCCION:
Los trastornos psicóticos generan una gran carga emocional para las personas que los padecen, así como una gran carga económica y social para la sociedad. El paradigma del “Clinical High Risk for Psychosis” (CHR-P) o de los “Estados Mentales de Alto Riesgo” (EMAR) (2), representa uno de los enfoques preventivos más establecidos en el ámbito de la psiquiatría clínica (3). Se originó en Australia hace casi treinta años (4) y desde entonces ha ido ganando importancia (5).
El 85% de los pacientes con EMAR de acuerdo con el paradigma cumplen criterios de síntomas psicóticos atenuados (APS). El 10% de los individuos cumplen criterios de síntomas psicóticos breves intermitentes y limitados o “Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms” (BLIPS). Finalmente, el 5% cumplen criterios de riesgo genético y deterioro o “Genetic Risk and Deterioration” (GRD) (6). Los individuos en EMAR son jóvenes y acumulan factores de riesgo para trastornos psicóticos (7). Tienen alteraciones funcionales (8) y típicamente síntomas psicóticos atenuados (9) por los que piden ayuda en servicios especializados. Los servicios preventivos para personas en alto riesgo de desarrollar psicosis se han desarrollado para hacer frente a dichas necesidades (5).
Se han publicado revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre la efectividad de los tratamientos para estas personas en proyectos de investigación (10, 11). Además, una revisión previa evaluó la evidencia sobre los modelos de intervención temprana en personas con una psicosis establecida (12). Sin embargo, ninguna revisión sistemática ha sintetizado o evaluado los indicadores de calidad en servicios para personas en alto riesgo de desarrollar psicosis, lo que es importante para mejorar la atención a estos pacientes y que la calidad del tratamiento que reciben sea óptima.
El objetivo de este estudio es proporcionar evidencia actualizada sobre los indicadores de calidad en personas en alto riesgo de desarrollar psicosis, haciendo especial énfasis en las fortalezas de los servicios implementados hasta el día de hoy, así como en áreas de mejora y ámbitos dentro de la calidad asistencial que necesitan un mayor estudio. Se evalúan a su vez aspectos económicos y se proporcionan recomendaciones de cara al futuro.
MÉTODO
Esta revisión sistemática cumple con las guías “Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses” (PRISMA) (13).
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, PsychINFO y Web of Science desde el establecimiento de dichas bases hasta el 1 de enero de 2021 para identificar estudios relevantes sobre el tema. Las palabras clave que se utilizaron fueron las siguientes: («prodrom*» OR «ultra-high risk» OR «clinical high risk» OR «attenuat*» OR «high risk» OR «genetic high risk» OR «risk syndrome» OR «at risk mental state» OR «at-risk mental state» OR «ARMS» OR “EMAR” OR “Estados Mentales de Alto Riesgo”) AND («psychosis» OR “psicosis”) AND (“calidad” OR “seguridad” OR “indicadores” OR “servicios clínicos” OR «qualit*» OR «quality of care» OR «indicator*» OR «security*» OR «service» OR «clinical service» OR «psychiatric service»). Referencias de artículos identificados en revisiones anteriores y en comentarios sobre el tema fueron buscadas manualmente para identificar artículos adicionales relevantes. Se examinaron los artículos inicialmente a título y resumen y se evaluaron los posibles textos completos en función de los criterios de inclusión y exclusión.
Los criterios de inclusión fueron a) ser un estudio original publicado en bases de datos internacionales o en la literatura gris, b) describir los servicios clínicos para individuos en EMAR según se definen de acuerdo con los instrumentos establecidos, c) proporcionando información sobre indicadores contextuales o indicadores de actuación, d) en castellano o inglés. Los criterios de exclusión fueron a) estudios no originales incluyendo resúmenes, actas de congresos, protocolos o revisiones, b) describiendo otro tipo de servicios, c) encuestas nacionales o regionales con datos agregados y sin una descripción específica del servicio, d) estudios en otros idiomas.
Medidas descriptivas, extracción y análisis de datos
Se extrajeron una serie de datos de manera independiente que incluyeron: autor y año; país; tamaño de muestra; pacientes en cada subgrupo dentro del paradigma CHR-P o EMAR (% APS, % BLIPS, % GRD); % varones; edad; evaluación de calidad; resultados principales. Se dividió la evidencia encontrada en indicadores contextuales (uso del servicio o resultados del servicio) o indicadores de actuación (acceso al servicio, incidentes y valoración del servicio, identificación temprana, factores económicos). Se proporcionarán datos clave sobre dichos indicadores, sintetizándose narrativamente los mismos y dividiéndose los indicadores en función del tema a tratar.
Evaluación de calidad
Se adaptó la “Mixed Methods Appraisal Tool” (MMAT) (14, 15) debido a la heterogeneidad esperada respecto a los estudios incluidos, de forma que se considerara el contenido y las características de los estudios incluidos. La puntuación final fue de 0 a 5 en base a las siguientes preguntas: 1. ¿Son los participantes representativos de la población diana?; 2. ¿Fue el período de reclutamiento lo suficientemente largo?; 3. ¿Fueron las mediciones apropiadas?; 4. ¿Se caracterizó exhaustivamente a los individuos del estudio?; 5. ¿Se siguió a las personas durante el tiempo suficiente?
RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica encontró 1120 citas, que se examinaron a título y resumen para determinar su elegibilidad. Se evaluó la elegibilidad de 85 artículos a texto completo y se excluyeron 58 de ellos. En total, 27 estudios que reportaron información sobre indicadores de calidad en servicios clínicos para personas con EMAR fueron incluidos (ver figura A.1 y Tabla A.1 donde se aportan detalles sobre la búsqueda bibliográfica y los estudios encontrados), incluyendo 3389 personas en EMAR.
Indicadores contextuales
Uso del servicio
El 54.9 % de los pacientes incluidos en los servicios fueron varones. Su edad media fue de 21.6 años. El 82.4% de los pacientes atendidos cumplió criterios de APS, el 11.5% cumplió criterios de BLIPS y el 13.7% cumplió criterios de GRD. La comorbilidad con otros trastornos fue frecuente en estos pacientes (64%(1)- 66%(16)), incluyendo trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad.
El 46% de las llamadas recibidas por el servicio fueron realizadas por pacientes, el 37.5% por familiares y el 13.9% por instituciones o profesionales. Se dieron citas en el 67.2% de los casos en los que el servicio recibió un mensaje (17). El 85% de las personas en EMAR había sido atendida por al menos un psiquiatra en los primeros 12 meses (18). 80% de las personas en EMAR tuvo acceso a apoyo vocacional. En el 85% de los casos, cuando se ofreció apoyo vocacional, éste se ofreció desde el principio, dentro de los seis primeros meses (19).
Resultados del servicio
Las tasas de transición fueron variables y fueron desde el 11.3% tras más de dos años (20) hasta el 40% después de seis meses (21), calculándose que el riesgo aumentaba por encima de 16 veces en estos pacientes respecto a aquellos pacientes que no cumplían alguno de los criterios para EMAR (22). La duración de la psicosis no tratada fue reducida a 11 días (23). Se prescribieron antipsicóticos de segunda generación en el 42% de los pacientes en EMAR (24). De los pacientes que se desvincularon de los servicios clínicos, el 69.4% tuvo que acudir a otros servicios de salud mental (25).
Indicadores de actuación
Acceso al servicio
Las personas fueron remitidas más frecuentemente por el personal sanitario hospitalario (24%) o comunitario (33.3%) (26). Se estableció un método para mejorar la rapidez del acceso a uno de los servicios en el que un triaje central recibía todas las derivaciones y de ahí las remitía a uno de los servicios específicos según criterio clínico (22). Los servicios intentaron reducir el tiempo hasta que los pacientes eran atendidos mediante el establecimiento de estos servicios tempranos y este se consiguió reducir a 1.5 semanas (27) – 12 días (28). Otra de las formas de facilitar el acceso al servicio fue no requerir formulario para recibir una evaluación (20).
Incidentes y valoración del servicio
Pocos artículos proporcionaron datos sobre la valoración del servicio por parte de los clientes. En ellos, la valoración parece que fue buena (23). Los clientes y familiares estaban contentos con el servicio ofrecido, particularmente con que el contacto clínico fuera en la comunidad y con que el personal fuera flexible en cuanto al horario de las citas (28). A los médicos de atención primaria les gustó la accesibilidad del servicio (28).
Identificación temprana
No todos los pacientes dieron consentimiento para recibir intervenciones preventivas (29). Las tasas de abandono durante el seguimiento fueron variables, siendo el rango desde el 13.8% (29) hasta el 25.4% a los 12 meses (18). En otro estudio se describe que el 15.6% abandonó el seguimiento durante el primer año, número que fue significativamente menor (p=0.001) a la tasa de abandono previa a la implementación del servicio de intervención temprana en la misma zona (35.2%) (30).
Los motivos más habituales de abandono fueron descritos por algunos artículos. Según uno de ellos, la barrera más significativa para recibir atención fue que las familias no quisieran involucrarse con los profesionales (71.4%) (31). Para otros servicios, la estigmatización (52.6%), la falta de aceptación del tratamiento propuesto (47.4%) y el cambio de residencia (31.6%) fueron los que marcaron que los pacientes abandonaran el seguimiento (1). Se sugiere que ubicar el servicio en un hospital podría haber contribuido a los sentimientos de estigmatización (32).
Factores económicos
Parece que los servicios de prevención de psicosis produjeron ahorros significativos, principalmente asociados con la prevención de la transición a psicosis y con los beneficios asociados a una menor duración de psicosis no tratada (33, 34). Sin embargo, parece que este ahorro no se observó hasta los 24 meses y que está más asociado a gastos totales o indirectos (35), particularmente costes ambulatorios (33). Concretamente, para la terapia cognitivo conductual típicamente ofrecida por estos servicios, se consideró que la probabilidad de que la intervención fuera rentable fue del 92% (36).
Calidad de los estudios incluidos
El rango de las puntuaciones de calidad de los estudios fue de 2 a 5, con una media de 3.9 (calidad moderadamente alta) en la MMAT.
DISCUSIÓN
Esta es hasta nuestro conocimiento la primera revisión sistemática de la literatura que evalúa de manera global la calidad de los servicios para personas en alto riesgo de desarrollar psicosis. Con 27 artículos incluidos, expande el conocimiento previo aportado por una revisión sistemática sobre el tema incluyendo seis artículos y analizando únicamente factores económicos (37).
Existe una gran diversidad en cómo se han implementado los servicios clínicos para prevenir psicosis. El uso de estos y las características de los pacientes también fueron variables. La edad media y el porcentaje de varones son similares en los servicios de prevención a los descritos en estos pacientes en estudios epidemiológicos y de investigación (38). El 82.4% de los pacientes atendidos cumplió criterios de APS, el 11.5% cumplió criterios de BLIPS y el 13.7% cumplió criterios de GRD. Se ha descrito que el 85% de los pacientes en EMAR cumplen criterios de APS, el 10% criterios de BLIPS y el 5% criterios de GRD (6), lo que implica que los servicios fueron capaces de reclutar pacientes de todos los subgrupos principales. En el caso de no haber recibido pacientes de un grupo determinado habría sido preciso un abordaje específico para poder llegar de manera más eficiente a las personas de ese grupo en particular. Esto debe tenerse en cuenta también a la hora de establecer servicios, concretamente con los individuos con BLIPS que son habitualmente más difíciles de involucrar en el tratamiento (39). Así mismo, parece que los servicios consiguieron apoyar a los clientes de una forma adecuada, respondiendo a sus mensajes/demandas con citas en más de 2/3 de las ocasiones, y dando atención psiquiátrica mantenida y apoyo vocacional.
Los resultados de los servicios fueron variables al mirar a cada uno de los indicadores. En este sentido, es importante llevar a cabo intervenciones que mejoren los resultados del servicio y den una atención óptima. El seguimiento clínico, la gestión de casos y el apoyo a las necesidades específicas de los pacientes son elementos esenciales para dar una óptima atención preventiva (40). Es frecuente que los servicios incluyan psico-educación y que informen a los pacientes sobre su riesgo de desarrollar psicosis (41). Las pautas actuales recomiendan intervenciones psicológicas (como la terapia cognitivo-conductual) como tratamiento de primera línea (42). Lamentablemente, la evidencia en cuanto a una mayor efectividad de algunas intervenciones sobre otras es incierta (10). La duración de psicosis no tratada parece que sí pudo ser reducida considerablemente (23). Esto es importante debido a las implicaciones que la duración de psicosis no tratada tiene para la salud física y mental de estos pacientes (43). Es importante destacar que las personas en EMAR que no transicionan a psicosis también pueden continuar (y es frecuente que lo hagan) experimentando deterioro clínico y funcional años después (44). El período de atención se extendió en algunos servicios si los pacientes no estaban estables o tenían dificultades socio laborales que se consideró que podrían hacer que una extensión fuera beneficiosa para ellos (45). Es necesario que los servicios evalúen en mayor profundidad si los servicios son capaces de mejorar otros factores e indicadores importantes, incluyendo el número de hospitalizaciones psiquiátricas necesarias y la proporción de pacientes que cometen suicidio entre otros.
Las personas fueron remitidas más frecuentemente a los servicios de prevención de psicosis por el personal sanitario (26). Sabiendo esto y teniendo en cuenta que es difícil promover este tipo de servicios dado que muchas veces no existe formación específica al respecto, debe potenciarse el contacto y las campañas de información para el personal sanitario. Se han descrito enfoques integrales basados en la evidencia para mejorar la detección de personas en EMAR tanto en atención comunitaria primaria como en secundaria (46). Parece que facilitar el papeleo y la burocracia también puede ser útil. Por el momento, las actividades de divulgación que incluyen talleres locales, artículos en revistas profesionales, folletos y páginas web, permiten que los pacientes y profesionales obtengan información sobre estos servicios (47). En cualquier caso, se ha visto que en términos de estrategias de divulgación, el profesional escolar así como el profesional sanitario deberían ser los objetivos principales de las campañas de divulgación comunitaria (48). La satisfacción con los servicios que reportaron esta información fue razonablemente buena, pero es necesario que más servicios evalúen exhaustivamente con qué factores los clientes se encuentran más satisfechos y qué aspectos se pueden mejorar. Por el momento, parece que el contacto clínico en la comunidad, la flexibilidad y la accesibilidad aumentan la satisfacción (28). Es necesario a su vez evaluar los incidentes ocurridos como indicadores de calidad y la respuesta a dichos incidentes.
Aunque la implementación de los servicios de intervención temprana parece haber reducido el número de abandonos (30), se encontraron algunas barreras que impidieron que se pudiera dar una atención óptima y mantenida a algunos de los pacientes. Estas incluyeron que las familias no quisieran involucrarse con los profesionales, la estigmatización y la falta de aceptación del tratamiento propuesto (1). Una de las formas de disminuir la estigmatización parece que puede ser localizar estos servicios en la comunidad y no dentro de servicios hospitalarios de psiquiatría (32). En la literatura, otros predictores de abandono del estudio y desvinculación con los servicios de prevención fueron los factores clínicos, entre ellos, los síntomas de desorganización (49). Esto hace pensar que hay personas con un determinado perfil clínico en las que los esfuerzos por parte de los profesionales sanitarios para mantener a estos pacientes involucrados en el tratamiento deben ser mayores. Otra posible forma de hacer frente a alguno de estos desafíos es llevar a cabo intervenciones de telemedicina para estos pacientes, que han sido revisadas en la literatura (50) y parece que tienen una buena percepción y acogida (51). En este sentido, también pueden utilizarse aplicaciones para teléfonos móviles (52). Finalmente, los resultados de esta revisión sistemática sugieren que los servicios de prevención de psicosis producen ahorros significativos tras dos años. Esto es consistente con la evidencia previa en servicios de intervención temprana en que la rentabilidad de los servicios preventivos en comparación con la atención estándar se observó en diferentes sistemas de salud, principalmente en países de ingresos altos (53). Sin embargo, se describe que dicha evidencia se deriva de estudios heterogéneos, algunos con metodología subóptima, lo que hace que sean necesarios más esfuerzos para evaluar factores económicos antes de expandir estos servicios en países donde los presupuestos de salud mental son más limitados (53). De hecho, el escaso apoyo económico y la falta de infraestructuras adecuadas son obstáculos significativos para el establecimiento de servicios para personas en EMAR (54).
Este estudio tiene varias limitaciones. Los resultados obtenidos en los distintos estudios fueron heterogéneos, y es posible que distintas características que no fueron proporcionadas o evaluadas tuvieran una influencia en los resultados. Esta heterogeneidad limitó la capacidad de llevar a cabo síntesis cuantitativas de tipo meta-análisis. Otra limitación es el conocimiento limitado proporcionado sobre los resultados a largo plazo. Además, nuestros resultados se basan en datos de la literatura que han sido publicados. Sin embargo, algunos servicios clínicos pueden estar funcionando y haber evaluado distintos indicadores de calidad, pero no haberlos hecho públicos. Finalmente, los tamaños de muestra de algunos de los servicios evaluados en este trabajo fueron pequeños.
CONCLUSIONES:
Los servicios de prevención de psicosis mejoran el acceso al tratamiento y producen ahorros asociados con la prevención primaria, así como beneficios asociados con una menor duración de psicosis no tratada. Sin embargo, son necesarios más esfuerzos para evaluar factores económicos antes de expandir estos servicios en países donde los presupuestos de salud mental son particularmente limitados.
Declaración de interés: GSdP ha recibido honorarios de Janssen Cilag fuera de este estudio. JdP ha recibido honorarios de Mylan y Ferrer fuera de este estudio.
Figura A.1 Selección de estudios según el diagrama de flujo PRISMA
Tabla A.1. Características de los estudios incluidos
BIBLIOGRAFÍA
1. Kotlicka-Antczak M, Pawelczyk T, Podgorski M, Zurner N, Karbownik MS, Pawelczyk A. Polish individuals with an at-risk mental state: demographic and clinical characteristics. Early Intervention in Psychiatry. 2018;12(3):391-9.
2. Fusar-Poli P. The Clinical High-Risk State for Psychosis (CHR-P), Version II. Schizophrenia Bulletin. 2017;43(1):44-7.
3. Salazar de Pablo G, Catalan A, Fusar-Poli P. Clinical Validity of DSM-5 Attenuated Psychosis Syndrome: Advances in Diagnosis, Prognosis, and Treatment. JAMA Psychiatry. 2019.
4. Yung AR, Yuen HP, McGorry PD, Phillips LJ, Kelly D, Dell’Olio M, et al. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry. 2005;39(11-12):964-71.
5. Fusar-Poli P, Borgwardt S, Bechdolf A, Addington J, Riecher-Rossler A, Schultze-Lutter F, et al. The Psychosis High-Risk State A Comprehensive State-of-the-Art Review. Jama Psychiatry. 2013;70(1):107-20.
6. Fusar-Poli P, Cappucciati M, Borgwardt S, Woods SW, Addington J, Nelson B, et al. Heterogeneity of Psychosis Risk Within Individuals at Clinical High Risk A Meta-analytical Stratification. Jama Psychiatry. 2016;73(2):113-20.
7. Radua J, Ramella-Cravaro V, Ioannidis JPA, Reichenberg A, Phiphopthatsanee N, Amir T, et al. What causes psychosis? An umbrella review of risk and protective factors. World Psychiatry. 2018;17(1):49-66.
8. Fusar-Poli P, Rocchetti M, Sardella A, Avila A, Brandizzi M, Caverzasi E, et al. Disorder, not just state of risk: meta-analysis of functioning and quality of life in people at high risk of psychosis. British Journal of Psychiatry. 2015;207(3):198-206.
9. Fusar-Poli P, Raballo A, Parnas J. What Is an Attenuated Psychotic Symptom? On the Importance of the Context. Schizophrenia Bulletin. 2017;43(4):687-92.
10. Davies C, Cipriani A, Ioannidis JPA, Radua J, Stahl D, Provenzani U, et al. Lack of evidence to favor specific preventive interventions in psychosis: a network meta-analysis. World Psychiatry. 2018;17(2):196-209.
11. Devoe DJ, Farris MS, Townes P, Addington J. Attenuated psychotic symptom interventions in youth at risk of psychosis: A systematic review and meta-analysis. Early Intervention in Psychiatry. 2019;13(1):3-17.
12. Behan C, Masterson S, Clarke M. Systematic review of the evidence for service models delivering early intervention in psychosis outside the stand-alone centre. Early Intervention in Psychiatry. 2017;11(1):3-13.
13. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339:b2535.
14. Hong QN, Gonzalez-Reyes A, Pluye P. Improving the usefulness of a tool for appraising the quality of qualitative, quantitative and mixed methods studies, the Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT). J Eval Clin Pract. 2018;24(3):459-67.
15. Hong QN, Pluye P, Fàbregues S, Bartlett G, Boardman F, Cargo M, et al. Improving the content validity of the mixed methods appraisal tool: a modified e-Delphi study. J Clin Epidemiol. 2019;111:49-59.e1.
16. Conrad AM, Lewin TJ, Sly KA, Schall U, Halpin SA, Hunter M, et al. Utility of risk-status for predicting psychosis and related outcomes: evaluation of a 10-year cohort of presenters to a specialised early psychosis community mental health service. Psychiatry Research. 2017;247:336-44.
17. Schultze-Lutter F, Ruhrmann S, Klosterkotter J. Early detection of psychosis – Establishing a service for persons at risk. European Psychiatry. 2009;24(1):1-10.
18. Katsura M, Ohmuro N, Obara C, Kikuchi T, Ito F, Miyakoshi T, et al. A naturalistic longitudinal study of at-risk mental state with a 2.4 year follow-up at a specialized clinic setting in Japan. Schizophrenia Research. 2014;158(1-3):32-8.
19. Tognin S, Grady L, Ventura S, Valmaggia L, Sear V, McGuire P, et al. The Provision of Education and Employment Support At the Outreach and Support in South London (OASIS) Service for People at Clinical High Risk for Psychosis. Front Psychiatry. 2019;10:799.
20. Pruessner M, Faridi K, Shah J, Rabinovitch M, Iyer S, Abadi S, et al. The Clinic for Assessment of Youth at Risk (CAYR): 10 years of service delivery and research targeting the prevention of psychosis in Montreal, Canada. Early Intervention in Psychiatry. 2017;11(2):177-84.
21. Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD, McFarlane CA, Francey S, Harrigan S, et al. Prediction of psychosis – A step towards indicated prevention of schizophrenia. British Journal of Psychiatry. 1998;172:14-20.
22. Yung AR, Nelson B, Stanford C, Simmons MB, Cosgrave EM, Killackey E, et al. Validation of «prodromal» criteria to detect individuals at ultra high risk of psychosis: 2 year follow-up. Schizophrenia Research. 2008;105(1-3):10-7.
23. Power P, McGuire P, Iacoponi E, Garety P, Morris E, Valmaggia L, et al. Lambeth Early Onset (LEO) and Outreach & Support in South London (OASIS) service. Early Intervention in Psychiatry. 2007;1(1):97-103.
24. Meneghelli A, Cocchi A, Preti A. ‘Programma2000’: a multi-modal pilot programme on early intervention in psychosis underway in Italy since 1999. Early Intervention in Psychiatry. 2010;4(1):97-103.
25. Green CEL, McGuire PK, Ashworth M, Valmaggia LR. Outreach and Support in South London (OASIS). Outcomes of non-attenders to a service for people at high risk of psychosis: the case for a more assertive approach to assessment. Psychological Medicine. 2011;41(2):243-50.
26. Pelizza L, Poletti M, Azzali S, Paterlini F, Garlassi S, Scazza I, et al. Anhedonia in adolescents at ultra-high risk (UHR) of psychosis: findings from a 1-year longitudinal study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020;270(3):337-50.
27. Adamson V, Barrass E, McConville S, Irikok C, Taylor K, Pitt S, et al. Implementing the access and waiting time standard for early intervention in psychosis in the United Kingdom: An evaluation of referrals and post-assessment outcomes over the first year of operation. Early Intervention in Psychiatry. 2018;12(5):979-86.
28. Broome MR, Woolley JB, Johns LC, Valmaggia LR, Tabraham P, Gafoor R, et al. Outreach and support in south London (OASIS): implementation of a clinical service for prodromal psychosis and the at risk mental state. European Psychiatry. 2005;20(5-6):372-8.
29. Riecher-Rossler A, Gschwandtner U, Aston J, Borgwardt S, Drewe M, Fuhr P, et al. The Basel early-detection-of-psychosis (FEPSY)-study – design and preliminary results. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007;115(2):114-25.
30. Pelizza L, Azzali S, Paterlini F, Garlassi S, Scazza I, Chiri LR, et al. The «Reggio Emilia At-Risk Mental States» program: A diffused, «liquid» model of early intervention in psychosis implemented in an Italian Department of Mental Health. Early Interv Psychiatry. 2019;13(6):1513-24.
31. Coates D, Wright L, Moore T, Pinnell S, Merillo C, Howe D. The psychiatric, psychosocial and physical health profile of young people with early psychosis: Data from an early psychosis intervention service. Child & Youth Services. 2019;40(1):93-115.
32. Kotlicka-Antczak M, Pawelczyk T, Rabe-Jablonska J, Pawelczyk A. PORT (Programme of Recognition and Therapy): the first Polish recognition and treatment programme for patients with an at-risk mental state. Early Intervention in Psychiatry. 2015;9(4):339-42.
33. Phillips LJ, Cotton S, Mihalopoulos C, Shih S, Yung AR, Carter R, et al. Cost implications of specific and non-specific treatment for young persons at ultra high risk of developing a first episode of psychosis. Early Interv Psychiatry. 2009;3(1):28-34.
34. Fusar-Poli P, Byrne M, Badger S, Valmaggia LR, McGuire PK. Outreach and support in South London (OASIS), 2001-2011: Ten years of early diagnosis and treatment for young individuals at high clinical risk for psychosis. European Psychiatry. 2013;28(5):315-26.
35. Valmaggia LR, McCrone P, Knapp M, Woolley JB, Broome MR, Tabraham P, et al. Economic impact of early intervention in people at high risk of psychosis. Psychological Medicine. 2009;39(10):1617-26.
36. Ising HK, Lokkerbol J, Rietdijk J, Dragt S, Klaassen RM, Kraan T, et al. Four-Year Cost-effectiveness of Cognitive Behavior Therapy for Preventing First-episode Psychosis: The Dutch Early Detection Intervention Evaluation (EDIE-NL) Trial. Schizophr Bull. 2017;43(2):365-74.
37. Ologundudu OM, Lau T, Palaniyappan L, Ali S, Anderson KK. Interventions for people at ultra-high risk for psychosis: A systematic review of economic evaluations. Early Interv Psychiatry. 2020.
38. Fusar-Poli P, Salazar de Pablo G, Correll C, Meyer-Lindenberg A, Millan M, Borgwardt S, et al. Prevention of psychosis: advances in detection, prognosis and intervention. Jama Psychiatry. 2020;In press.
39. Fusar-Poli P, De Micheli A, Chalambrides M, Singh A, Augusto C, McGuire P. Unmet needs for treatment in 102 individuals with brief and limited intermittent psychotic symptoms (BLIPS): implications for current clinical recommendations. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019;29:e67.
40. NHS-England The National Collaborating Centre for Mental Health and the National Institute for Health and Care Excellence. Implementing the Early Intervention in Psychosis Access and Waiting Time Standard: Guidance. 2016.
41. Salazar de Pablo G, Estradé A, Cutroni M, Andlauer O, Fusar-Poli P. Establishing a clinical service to prevent psychosis: What, how and when? Systematic review. Transl Psychiatry. 2021;11(1):43.
42. Fusar-Poli P, Salazar de Pablo G, Correll CU, Meyer-Lindenberg A, Millan MJ, Borgwardt S, et al. Prevention of Psychosis: Advances in Detection, Prognosis, and Intervention. JAMA Psychiatry. 2020.
43. de Pablo GS, Guinart D, Correll CU. What are the Physical and Mental Health Implications of Duration of Untreated Psychosis? Eur Psychiatry. 2021:1-6.
44. Rutigliano G, Valmaggia L, Landi P, Frascarelli M, Cappucciati M, Sear V, et al. Persistence or recurrence of non-psychotic comorbid mental disorders associated with 6-year poor functional outcomes in patients at ultra high risk for psychosis. Journal of Affective Disorders. 2016;203:101-10.
45. Rao S, Pariyasami S, Tay SA, Lim LK, Yuen S, Poon LY, et al. Support for Wellness Achievement Programme (SWAP): A Service for Individuals with At-Risk Mental State in Singapore. Annals Academy of Medicine Singapore. 2013;42(10):552-5.
46. Fusar-Poli P, Sullivan SA, Shah JL, Uhlhaas PJ. Improving the Detection of Individuals at Clinical Risk for Psychosis in the Community, Primary and Secondary Care: An Integrated Evidence-Based Approach. Frontiers in Psychiatry. 2019;10.
47. Theodoridou A, Heekeren K, Dvorsky D, Metzler S, Franscini M, Haker H, et al. Early Recognition of High Risk of Bipolar Disorder and Psychosis: An Overview of the ZInEP «Early Recognition» Study. Front Public Health. 2014;2:166.
48. Lynch S, McFarlane WR, Joly B, Adelsheim S, Auther A, Cornblatt BA, et al. Early Detection, Intervention and Prevention of Psychosis Program: Community Outreach and Early Identification at Six US Sites. Psychiatric Services. 2016;67(5):510-6.
49. Leanza L, Studerus E, Mackintosh AJ, Beck K, Seiler L, Andreou C, et al. Predictors of study drop-out and service disengagement in patients at clinical high risk for psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2020;55(5):539-48.
50. Santesteban-Echarri O, Piskulic D, Nyman RK, Addington J. Telehealth interventions for schizophrenia-spectrum disorders and clinical high-risk for psychosis individuals: A scoping review. J Telemed Telecare. 2020;26(1-2):14-20.
51. Grossman MJ, Woolridge S, Lichtenstein S, McLaughlin D, Auther AM, Carrión RE, et al. Patterns and perceptions of face-to-face and digital communication in the clinical high risk and early stages of psychosis. Psychiatry Res. 2020;284:112667.
52. Camacho E, Levin L, Torous J. Smartphone Apps to Support Coordinated Specialty Care for Prodromal and Early Course Schizophrenia Disorders: Systematic Review. J Med Internet Res. 2019;21(11):e16393.
53. Aceituno D, Vera N, Prina AM, McCrone P. Cost-effectiveness of early intervention in psychosis: systematic review. Br J Psychiatry. 2019;215(1):388-94.
54. Kotlicka-Antczak M, Podgórski M, Oliver D, Maric NP, Valmaggia L, Fusar-Poli P. Worldwide implementation of clinical services for the prevention of psychosis: The IEPA early intervention in mental health survey. Early Interv Psychiatry. 2020.
55. McFarlane WR, Cook WL, Downing D, Verdi MB, Woodberry KA, Ruff A. Portland Identification and Early Referral: A Community-Based System for Identifying and Treating Youths at High Risk of Psychosis. Psychiatric Services. 2010;61(5):512-5.
56. Ising HK, Smit F, Veling W, Rietdijk J, Dragt S, Klaassen RM, et al. Cost-effectiveness of preventing first-episode psychosis in ultra-high-risk subjects: multi-centre randomized controlled trial. Psychol Med. 2015;45(7):1435-46.
57. Perez J, Jin H, Russo DA, Stochl J, Painter M, Shelley G, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tailored intensive liaison between primary and secondary care to identify individuals at risk of a first psychotic illness (the LEGs study): a cluster-randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2015;2(11):984-93.
