Impacto en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia

Noelia Agudín Barrero

Terapeuta Ocupacional

Carolina Hidalgo Pulpeiro

Terapeuta Ocupacional y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería

Resumen

El objetivo de este estudio ha consistido en evaluar si las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria pueden verse afectadas en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. El grupo sometido a estudio estuvo constituido por 20 pacientes que compartían las siguientes características: estar diagnosticados de esquizofrenia, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 años de edad, haber sufrido una descompensación en los últimos dos años, que se encuentren a tratamiento en la actualidad y acudan a un centro de tratamiento integral en un recurso de salud mental. Método: La metodología empleada ha consistido en una evaluación directa, mediante el uso de dos de las escalas estandarizadas más utilizadas (Índice de Barthel e Índice de Lawton y Brody).  Los resultados de este estudio, determinaron que los pacientes eran independientes en las actividades básicas de la vida diaria (aunque sea frecuente una higiene deficitaria). En cambio, en las actividades instrumentales sí se experimentó mayor afectación.  Tras el estudio podría concluirse que, dentro del departamento de terapia ocupacional, resulta de vital importancia el desarrollo de programas de intervención específicos (autonomía, cocina, manejo de dinero y de nuevas tecnologías entre otros) para este tipo de pacientes y recurso, cuyo objetivo es devolver al paciente a su funcionamiento habitual, lo más autónomo posible. Determinando que las actividades objeto de estudio, condicionan la recuperación del paciente y su rehabilitación para volver al desempeño ocupacional previo a la enfermedad.

Summary

The objective of this study was to assess whether the basic and instrumental activities of daily life can be affected in patients diagnosed with schizophrenia. The group under study consisted of 20 patients who shared the following characteristics: being diagnosed with schizophrenia, aged between 20 and 45 years of age, having suffered a decompensation in the last two years, who are undergoing treatment in present and go to a comprehensive treatment center in a mental health resource.  The methodology used consisted of a direct evaluation, using two of the most used standardized scales (Barthel Index and Lawton and Brody Index).  The results of this study, determined that patients were independent in the basic activities of daily life (although hygiene is often deficient). On the other hand, in the instrumental activities, greater affectation was experienced.  After the study it could be concluded that, within the department of occupational therapy, the development of specific intervention programs (autonomy, cooking, money management and new technologies among others) for this type of patients and resources is of vital importance. Whose objective is to return the patient to its normal functioning, as autonomous as possible. Determining that the activities under study, condition the patient’s recovery and rehabilitation to return to the occupational performance prior to the disease.

Introducción

Este trabajo de investigación se centra en la evaluación del terapeuta ocupacional de las actividades básicas de la vida diaria (a partir de ahora ABVD) y las actividades instrumentales (a partir de ahora AIVD) en pacientes con esquizofrenia.

A continuación, vamos hablar de la patología de que presentan nuestros pacientes objeto de estudio:

            Esquizofrenia

Es un trastorno mental grave que constituye un problema sanitario y social de gran importancia. Afecta o puede afectar a casi el 1 por ciento de la población y genera múltiples problemáticas que inciden no solo en las personas que la sufren sino también en su entorno familiar y social. ⁽¹⁾

Se trata de una enfermedad mental grave, que se manifiesta por sintomatologías tan diversas que dan lugar a variadas formas clínicas. Los síntomas de esta enfermedad suelen iniciarse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta, si bien existen algunos casos de esquizofrenias tardías.  Los síntomas presentan una distorsión de la función mental normal (síntomas positivos) o suponen una pérdida de la función mental normal (síntomas negativos). Se pueden añadir otros síntomas, como el deterioro cognitivo (trastornos de la memoria, de la atención, etc.) y alteraciones del estado de ánimo: depresión e ideación suicida. ⁽²⁾

Para conocer que es la esquizofrenia hoy, hacemos referencia al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V). ⁽¹⁾

            Criterios de clasificación de la esquizofrenia según el DSM-V ⁽³⁾

La clasificación del DSM-V plantea los siguientes criterios:

            Criterio A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo, durante el período de un mes (o menos si se ha tratado con éxito): 1) delirios; 2) alucinaciones; 3) discurso desorganizado (p.ej., disgregación o incoherencia frecuente; 4) comportamiento muy desorganizado o catatónico; 5) síntomas negativos, (es decir expresión emotiva disminuida o abulia)

            Criterio B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento de uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, están muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia: fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral).

            Criterio C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes con síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir los períodos prodrómicos y residuales, los signos del trastorno se pueden manifestarse únicamente por síntomas negativos o por dos o más enumerados en el Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales).

            Criterio D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque:

1. No se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, de forma concurrente con los síntomas de la fase activa, o
2. Si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de la fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad.

            Criterio E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga o medicamento,) o de otra afección médica.

            Criterio F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si existen antecedentes de un trastorno de espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante al menos un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito).

El objetivo general del estudio es determinar si en estos pacientes, las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria se ven afectadas y los objetivos específicos se basan en corroborar la importancia de programas de intervención específica de autonomía para este tipo de pacientes y recurso, para devolver al paciente a su funcionamiento habitual, lo más autónomo posible y en averiguar si éstas condicionan la recuperación del paciente y su rehabilitación para volver al desempeño ocupacional previo a la enfermedad.

Metodología

Esta investigación utiliza un método cuantitativo analítico basado en la evaluación de dos escalas estandarizadas de uso común, Índice de Barthel e Índice de Barthel.

Muestra

La muestra a la que se aplicaron los dos cuestionarios para su validación estuvo compuesta por 20 pacientes (12 hombres y 8 mujeres) que compartían las siguientes características: estar diagnosticados de esquizofrenia, con edades comprendidas entre los 20 y los 45 años de edad, haber sufrido una descompensación en los últimos dos años, que se encuentren a tratamiento en la actualidad y acudan a un centro de tratamiento integral en un recurso de salud mental. El criterio de exclusión fue tener algún tipo de limitación física, es decir patología física que limite la realización de estas actividades (Ej.: Paciente en silla de ruedas)

Aspectos éticos de la investigación

Este trabajo de investigación no tiene informe de un comité de ética, pero se siguieron las recomendaciones de los principios éticos de la declaración de Helsinki. Además, todos los participantes fueron informados y tuvieron la posibilidad de revocar su participación en cualquier fase del estudio. En esta misma línea se ha respetado el anonimato y confidencialidad de todos los participantes, atendiendo a la ley orgánica española15/1999 de protección de datos de carácter personal.

Las dos escalas utilizadas en este estudio son:

1. El Índice de Barthel o Escala de Barthel ⁽⁴⁾ fue publicada en 1965 por Dorotea Barthel y Florence Mahoney, como fruto de la observación del equipo multidisciplinario que trabaja con pacientes ingresados en hospitales crónicos de Maryland, de ahí que se conozca como “Índice de discapacidad de Maryland”. Es la escala más utilizada para la valoración funcional de un paciente y su rehabilitación. La escala mide la capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Es importante que lo que se debe registrar es lo que paciente hace y no lo que puede hacer. Esta escala ha dado lugar a múltiples versiones siendo la más conocida la de Granger y et., que recibe el nombre de Índice de Barthel modificado. Ambas puntuaciones suman 100 puntos y su interpretación es igual que la del Barthel original. ⁽⁵⁾

2. El Índice de Lawton y Brody ⁽⁶⁾ es la más utilizada para medir el nivel de funcionalidad en las AIVD. Fue desarrollada en el centro geriátrico de Filadelfia por estos autores (Lawton y Brody) y publicada en 1969. Permite valorar la capacidad de la persona para realizar las actividades instrumentales necesarias para vivir de manera independiente en la comunidad, mediante 8 grupos de actividad (uso el teléfono, hacer la comprar, preparar la comida, trabajos domésticos, lavado de ropa, transporte, control de medicación y manejo del dinero). Que se subdividen en 4-5 ítems según la gravedad. ⁽⁵⁾

Resultados

Tras realizar las valoraciones a nuestros 20 pacientes obtenemos los siguientes resultados:

Todos los pacientes objeto de estudio realizan de manera independiente las 10 actividades básicas de la vida diaria que registra dicha evaluación, obteniendo en cada una de las actividades básicas una puntuación individual de 10 puntos y 100 puntos en la puntuación total. No existen diferencias entre hombres y mujeres. (Ver gráfico 1)

En el Índice de Lawton y Brody, los pacientes presentan dificultades para realizar las AIVD de manera independiente. Se aprecian diferencias sustanciales entre hombres y mujeres. (Ver gráfico 2)

Ninguno de los hombres que realiza esta valoración es independiente en todas las actividades instrumentales evaluadas y en el caso de las mujeres solo en un pequeño porcentaje. La mayor coincidencia en los porcentajes entre sexos está en los resultados de dependencia moderada. (Ver gráfico 3 y 4)

Las actividades instrumentales que se ven afectadas son ir de compras, preparación de comidas, cuidado de la casa, lavado de ropa y toma de medicación. En las cuatro primeras, el porcentaje es mayor en hombres que en mujeres, llegándose a duplicar en dos de ellas, sobrepasando en un 25% en el caso de las compras y la mayor diferencia está en la preparación de comidas con mayor dependencia en hombres que en mujeres. Esta diferencia entre hombres y mujeres solo se ve invertida en el ítem de responsabilidad de la toma de medicación, donde las mujeres presentan más de dependencia. (Ver gráfico 5 y 6)

La totalidad de los hombres objetos de nuestro estudio presenta dependencia en realizar compras.

Discusión

En nuestra intervención como terapeutas ocupacionales en un centro de tratamiento integral, nos encontramos a diario derivaciones de pacientes; (por parte del resto del equipo interdisciplinar) a actividades desarrolladas dentro del departamento ocupacional encaminadas a la reinserción laboral de los pacientes. Obviando aspectos tan básicos como las actividades de la vida diaria en las que este estudio demuestra que estos pacientes presentan carencias.

La limitación que nos hemos encontrado en este tipo de pacientes es que los resultados obtenidos se ven condicionados por dos aspectos, afectación que sufren debido a los efectos secundarios de la medicación y por otro lado el grado de motivación y adherencia al tratamiento.

El que el 100% de los pacientes de nuestro estudio puntúen en el Índice de Barthel la puntuación máxima puede llevar a equívoco, puesto que un paciente puede ser autónomo en el aseo, pero realizarlo, por ejemplo, sólo una vez por semana, presentando una higiene deficitaria. Eso nos hace plantearnos que una Escala tan utilizada como es el Índice de Barthel nos proporciona una mínima información y nos invita como profesionales a líneas de futuro basadas en la revisión y aportación de nuevas escalas que incluyan aspectos tan importantes como por ejemplo la frecuencia con la que se realiza la ABVD, o la inclusión de nuevas ABVD como son el cuidado de uñas y cabello, el afeitado o arreglo de la barba en hombres o la depilación facial femenina.

Que estas ABVD mencionadas en el párrafo anterior sean deficitarias, limitan y en gran medida la reinserción laboral de nuestros pacientes y genera una intervención previa con los pacientes que en muchas ocasiones se da por sabida y es olvidada, ésta es una de las principales limitaciones en la práctica profesional que evidencia este estudio, ya que muchas de estas actividades entran dentro de la intimidad del paciente y requeriría de sesiones individualizadas que no siempre es viable dentro del tiempo de tratamiento y organización de cada recurso sanitario.

Los datos obtenidos en las AIVD, reflejando que las que se ven afectadas son ir de compras, preparación de comidas, cuidado de la casa, lavado de ropa y toma de medicación. El hecho de que las relacionadas con tareas domésticas la puntuación en hombres sea inferior que, en mujeres, refleja claramente un componente sociocultural, ya que dichas actividades han sido realizadas (especialmente en el pasado y en entornos rurales), preferentemente por mujeres. En cuanto a la medicación, podemos pensar que se ve condicionado por dos aspectos, el primero los porcentajes elevados de abandono por parte de los pacientes de la medicación, debido principalmente a los efectos secundarios que provocan (Ver tabla 1). Y en segundo lugar el control por parte del entorno del paciente (familia y equipo sanitario) para que esto no ocurra, lo que hace que se delegue la supervisión y preparación en otros, a veces familiares o los propios recursos sanitarios.

Otra limitación con la que nos encontramos en esta escala (Índice de Lawton y Brody) es que la escala puntúa por ejemplo con un punto aquellos que sepan al menos coger llamadas, esto nos puede dar lugar a error en una era como la que vivimos tan avanzada tecnológicamente. Puesto que un paciente con teléfono móvil que sepa descolgar, puntuaría con uno, aunque no sepa utilizar otras funciones y aplicaciones tan utilizadas hoy en día como el WhatsApp. En cuanto al manejo del dinero, esta escala también puntúa con un punto si realiza solo pequeños gastos, aunque requiera ayuda para grandes importes o gestiones.

Lo aplicable de este estudio a la práctica como terapeutas ocupacionales a nuestro juicio, es doblemente favorable. Por un lado, valida la importancia de que previo a la intervención, siempre exista una evaluación del terapeuta ocupacional y que ésta sea exhaustiva, objetiva e individualizada y que a su vez invite a los profesionales a compaginar escalas estandarizadas con registros propios adaptados a la necesidad de cada paciente. Y por otro lado amplía el número de programas de intervención de terapia ocupacional de los que se pueden beneficiar estos pacientes.

Conclusiones

Con los datos obtenidos de las escalas podemos concluir que las actividades básicas de la vida diaria no están afectadas en nuestro grupo de estudio, pero si las actividades instrumentales. Es decir que nuestros pacientes son independientes para actividades básicas de la vida diaria y dependientes en algunas actividades instrumentales de la vida diaria. Podemos también detectar diferencias en nuestros pacientes en cuanto al sexo, especialmente en las relacionadas con las tareas domésticas. Aquí se aprecia la diferencia cultural y como la afectación en hombres es mayor que en mujeres. Este estudio demuestra que el uso de escalas estandarizadas nos ofrecen una ligera idea de las actividades que realiza el paciente; pero que la valoración de los profesionales debe de ir siempre más allá, en este caso el terapeuta ocupacional debe entrevistar, observar y realizar un plan de intervención detallado que empiece por las actividades más básicas, para llegar a conseguir las instrumentales y/o avanzadas, porque solo así podremos mejorar su desarrollo  ocupacional y obtener buenos resultados en su tratamiento rehabilitador. Demostrando que son de vital importancia, dentro del departamento de terapia ocupacional; programas de autonomía, cocina, manejo de dinero y de nuevas tecnologías entre otros en este tipo de pacientes y recurso, cuyo objetivo es devolver al paciente a su funcionamiento habitual, lo más autónomo posible.

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Bibliografía

1. Cañamares JM, Castejón MA, Florit A, González J, Hernández JA, Rodríguez A. Esquizofrenia: guías de intervención. Madrid: Síntesis;2008. p.16-103
2. Gómez Tolón, J, Salvanés Pérez R. Terapia Ocupacional en psiquiatría. Zaragoza: Mira Editores; 2003.
3. American Psychiatric Association, et al. DSM-5: Manual Diagnóstico y Estadístico De Los Trastornos Mentales. 5ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.
4. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J 1965; 14:61-5
5. Asociación española de terapeutas ocupacionales. Temario de Oposiciones para terapeutas ocupacionales. Tomo I. Madrid; 2016
6. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist. 1969; Vol.9: 179-186.

            Agradecimientos

Los autores no declaran ningún conflicto de intereses ni fuente de financiación para la ejecución de esta investigación.