Funciones de enfermería en el triaje

Nuria Redondo Hernado.

Graduada en enfermería.

Resumen

Introducción

La palabra triaje tiene su origen en el término francés trier, que significa clasificar o separar. Es un sistema eficaz para estructurar el trabajo asistencial, ya que da una respuesta organizada dentro de la masiva demanda.

Objetivo

Conocer las funciones de los enfermeros en el triaje y los beneficios que esto conlleva.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de Cochrane, Google y Pubmed, Scielo. Los resultados han sido valorados en base a los criterios de inclusión y exclusión y a las variables de estudio establecidas.

Resultados

Mediante el análisis biográfico podemos analizar los pasos que sigue un enfermero en el triaje de urgencias como son la recepción y acogida, valoración, clasificación y distribución del paciente acorde a su riesgo vital que presenta en ese momento.

Discusión

El personar que lo realiza debe estar entrenado para ello, para evitar así errores en la clasificación que pueden poner en riesgo la seguridad del paciente.

Conclusión

El primero en atender al paciente cuando pasa por el servicio de urgencias es el enfermero, donde pueden valorar el riesgo vital, asegurar la priorización y la revaluación de los pacientes según su nivel de clasificación, informar a los pacientes y familiares acerca del proceso asistencial, ser capaz de manejar la afluencia de pacientes y la saturación del servicio y actuar de forma resolutiva todo esto conlleva grandes beneficios no solo a nivel sanitario sino también para el paciente.

Palabras claves

Triage, nurse in triaje ,emergences.

Summary

The word triaje has its origin in the French trier, which means to classify or separate. It is an effective system to structure the assistance work, since it gives an organized response within the massive demand.

Objective

To know the functions of nurses in the triage and the benefits that this entails.

Methodology

A bibliographic review was carried out in the databases of Cochrane, Google and Pubmed, Scielo. The results have been assessed based on the inclusion and exclusion criteria and the established study variables.

Results

Through the biographical analysis we can analyze the steps that a nurse follows in the triage of emergencies such as the reception and reception, assessment, classification and distribution of the patient according to their life risk that presents at that time.

Discussion

The person who performs it must be trained to do so, in order to avoid errors in the classification that may put the patient’s safety at risk.

Conclusion

The first to assist the patient when going through the emergency service is the nurse, where they can assess the risk of life, ensure the prioritization and reassessment of patients according to their level of classification, inform patients and relatives about the care process, be able to handle the influx of patients and the saturation of the service and act decisively, All this brings great benefits not only at the health level, but also for the patient.

Keywords

Triage, triage, nurse in triage, emergences, emergencies.

Introducción

El triaje

Los Servicios de Urgencias en los últimos años han notado un aumento espectacular, con respecto a la demanda de atención por parte de los usuarios (1) producida, en parte por el envejecimiento de la población y la necesidad de ésta debido a que sus patologías se han hecho crónicas. Y por otra parte debido a los cambios que se ha producido en la población con respecto a la percepción, necesidad, gravedad y beneficio (2) hacia un criterio de asistencia.

Debido al incremento producido en los últimos años de la demanda en los servicios de urgencias se necesita un método de clasificación con el objetivo de evitar el estrés, tanto para los pacientes y acompañantes como para el personal sanitario.

El triaje es un sistema eficaz para estructurar el trabajo asistencial, ya que da una respuesta organizada dentro de la masiva demanda, y así evitar problemas que puedan derivar de una valoración pobre o insuficiente (3)

La palabra triaje tiene su origen en el término francés trier, que significa clasificar o separar. El uso de este término se remonta a los conflictos militares que datan de las guerras napoleónicas, y guarda relación con la atención al elevado número de heridos en combate. Los sistemas de triaje estructurado son una herramienta extendida por todo el mundo que permite clasificar a los pacientes según la urgencia, para así poder priorizar y asistir primero a aquellos que son más urgentes.

En España los modelos de triaje que más se han utilizado son el MTS y el MAT-SET (5).

En todos los sistemas de triaje se hace una diferenciación para establecer los distintos niveles de categorización y esto se lleva a cabo mediante factores que permiten diferenciar el grado de urgencia como constantes, signos vitales anormales, dolor, así como preguntas específicas y aplicación de escalas de gravedad.

El triaje es un instrumento que está basado en las evidencias y ha sido revisado en varios estudios. Estos estudios han demostrado que tiene alta fiabilidad y validez entre los clasificadores y asegura que los niveles asignados a los pacientes sean precisos, asegurando intervenciones inmediatas para salvar vidas a aquellos pacientes que lo requieren (6).

Triaje estructurado

La estructura de este sistema se divide en cinco niveles  que van a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención y en el que cada modelo de triaje estructurado establece cuáles son esos tiempos ideales, que varían muy poco de un modelo a otro.

• Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
• Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
• Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos.
• Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Demora máxima de 120 minutos.
• Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.

Estos cinco niveles se establecen en base a:

• Descriptores clínicos, síntomas centinela o categorías sintomáticas, abiertas o cerradas, con o sin ayuda de algoritmos o diagramas.
• Descriminantes del nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiológicas, tiempo de evolución, nivel de dolor, mecanismo de lesión, etc. (12).

Enfermera en triaje

En España, como en el resto de Europa y los Estados Unidos, la tarea de triar es realizada por el personal de enfermería de urgencias, y este hecho nace a partir de la recomendación de múltiples asociaciones científicas, como es el caso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y de Emergencias o la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. El papel de la enfermera de triaje consiste en recibir, valorar y clasificar al paciente según la prioridad de urgencia del mismo, y para ello se basa en las necesidades tanto físicas como psicosociales que observa al valorar el paciente. Una atención por parte de una enfermera formada y con experiencia en el ámbito de las urgencias, supone un avance para mejorar la gestión de la creciente demanda asistencial de los usuarios, debido también a la elevada capacidad para la resolución de problemas de la misma. (7)

Existen ciertos rasgos que deben tener las enfermeras de triaje, tanto a nivel personal (ser asertiva, flexible, autónoma, compasiva, con buenas habilidades para la comunicación…) como de conocimientos (ser capaz de tomar la decisión correcta con rapidez). Además la experiencia y la formación específica siempre actúan en su favor, porque esto le permite desarrollar su capacidad de intuición, confianza y seguridad a la hora de tomar decisiones, y también para poder trabajar bajo la presión (8).

En la gran mayoría de los hospitales es la enfermera quién realiza el triaje, y entre sus funciones están valorar el riesgo vital, asegurar la priorización y la revaluación de los pacientes según su nivel de clasificación, informar a los pacientes y familiares acerca del proceso asistencial, ser capaz de manejar la afluencia de pacientes y la saturación del servicio y actuar de forma resolutiva.

Estas características combinadas con un sistema de triaje, ,ayudan no sólo a asegurar una clasificación correcta de los pacientes, sino que además incrementan la seguridad de los mismos como la reducción de los costes, las reclamaciones y problemas médico-legales, y la morbilidad y mortalidad.(8)

Sánchez Bermejo investigó, mediante una encuesta, acerca de la opinión de los profesionales de enfermería españoles sobre el triaje en general y los sistemas de triaje estructurado implantados en sus servicios de urgencias ya que anteriormente no había estudios sobre lo dicho concluyo que fue satisfactorio el sistema implantado en su servicio, y si su aplicación les aporta suficiente seguridad en la tarea de priorización de los pacientes que precisan una asistencia sanitaria urgente (5).

Es necesario reflexionar acerca de la importancia del cuidado de enfermería (funciones) en el servicio de urgencias concretamente en el triaje ya que éste repercute y forma parte de la producción de los servicios sanitarios, considerados imprescindibles para conseguir algunos resultados finales tales como, el alta, la satisfacción y menor estancia hospitalaria del paciente, mayor productividad, eficiencia y eficacia del profesional y el mantenimiento de la calidad de la atención, entre otros.

Todo esto hace que tener un enfermero en la primera línea de triaje provoque signos positivos en el sistema sanitario y que es importante conocer  cuáles son.

El enfermero del triaje es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con los pacientes. La clasificación de estos se ha de hacer en un tiempo corto, de forma ágil y efectiva, para poder garantizar su seguridad mientras esperan para ser atendidos por el médico. Los más urgentes serán asistidos los primeros, y el resto serán reevaluados de forma continua hasta ser atendidos por el equipo médico.(9)

El proceso en sí consta de cuatro etapas: recepción y acogida, valoración, clasificación y distribución.

Esta clasificación (que debe hacerse en un tiempo corto y de forma ágil y efectiva) determina la prioridad en la atención, adaptando las necesidades del paciente a la disponibilidad de recursos, medio físico, demanda de atención en el Servicio. (9) Así, son funciones del servicio de clasificación: la ubicación de los pacientes clasificados, los tiempos de espera, el control de las salas y espacios y la gestión de la actividad y de los diferentes equipos asistenciales.

Una vez efectuado el proceso de admisión en recepción, cada paciente será llamado para entrar en la sala del triaje. En este momento, el enfermero se presentará al paciente, le identificará y finamente le explicará el proceso al que va a ser sometido, dándole información básica, tanto a él como a sus acompañantes, sobre el funcionamiento y las normas del servicio de urgencias.(10)

El enfermero se entrevistará con el paciente para efectuar una breve historia (motivo de consulta, antecedentes personales, alergias). Así mismo se tomarán los signos vitales en los casos en que sea necesario (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de O2 y glucemia).

Ha de permitir clasificar a los pacientes en base a su grado de urgencia siguiendo un modelo de calidad evaluable y mejorable permitiendo obtener unos índices de calidad:

• El tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el momento que se inicia el triaje (10 minutos o menos).
• El tiempo de duración del triaje (menos de 5 minutos).
• El índice de pacientes que abandonan el hospital sin ser vistos por el médico (debe ser menor al 2% del total de pacientes que acuden a urgencias), ya sean los pacientes que deciden dejar el servicio de urgencias después de ser registrados administrativamente o antes de ser clasificados (índice de calidad del funcionamiento del triaje)
• El tiempo de espera para ser visto, establecido en cada uno de los niveles de prioridad según el sistema de triaje utillizado (10,11).

Objetivos

Objetivo principal

Conocer las funciones del enfermero en el triaje

Objetivo secundario

Conocer las ventajas del triaje

Metodología
Es un estudio de carácter descriptivo, donde se hizo una búsqueda bibliográfica en español e inglés utilizando las palabras claves y en distintos buscadores, principalmente en Cochrane, Google, Pubmed, Scielo. Las palabras claves que se han utilizado son triaje,triage, enfermera en triaje ,emergences, urgencias y los operadores booleanos utilizados son “AND”.

Los criterios de inclusión son:

• Que los artículos hubieran sido publicados en los últimos 5 años.
• Que los artículos se puedan recuperar en texto completo.
• Que el idioma de los artículos fuera inglés o español.

Los criterios de exclusión son:

• Aquellos artículos que no abordaran el triaje hospitalario y se centraran en atención primaria.

Resultados
Mediante la búsqueda bibliográfica se ha obtenido 17 artículos relacionados con el tema de interés, mediante los métodos de inclusión y exclusión se ha descartado 10articulos por lo que nos quedamos con 9 artículos de interés, los cuales superaron la lectura crítica y tienen la relevancia suficiente para contestar a la pregunta de investigación planteada.

Analizando los 9 artículos de interés:

• 4 de los 9 artículos nos indican que: los profesionales (enfermeros) que realicen el triaje estructurado, deben tener la capacidad de comunicación eficiente con el equipo multidisciplinario, tacto al momento de atender a los pacientes, paciencia, compresión y discreción. La recepción de los pacientes y sus familiares debe ser en un ambiente seguro, íntimo, privado y con la máxima confidencialidad .Dado que en las modernas escalas de triaje de cinco niveles no se establecen diagnósticos médicos y que todas ellas se basan en la sintomatología de los pacientes, la función recae principalmente en Enfermería. De esta forma, la enfermera de triaje ha de tener acceso rápido o estar en contacto con el área de recepción administrativa del servicio y con la sala de espera de los pacientes .En cuanto a las competencias profesionales, es importante tener la capacidad organizativa y resolutiva en situaciones difíciles, para que ésta no limite el reconocimiento de los pacientes realmente graves. Dicha situación se logra al conocer el triaje, realizar una rápida evaluación clínica, recolectar los datos expresados por el paciente y dirigir la entrevista cuando sea necesario para objetivar al máximo el motivo clínico de consulta y la situación fisiológica del paciente (de forma subjetiva o, siempre que sea posible, mediante monitorización de las constantes vitales), y finalmente documentar dicha valoración en un formato o lista de chequeo de una forma sistematizada.
• 2 de los 9 artículos: Indican que las actuaciones enfermeras deben incluir actividades de recepción y acogida: 1. Dar la bienvenida, tranquilizar al usuario, darle apoyo emocional y seguridad e incluir información general sobre el funcionamiento del servicio de urgencias, zona de destino y tiempo de espera, 2.Valoración general de estado de gravedad, 3. Toma de Presión arterial, temperatura, pulso y valoración respiratoria 4. Motivo de consulta ,5. Alergias 6. ECG en caso de dolor torácico o epigástrico, síncope, arritmia captada en pulso.7. Simultáneamente se aplica el procedimiento de clasificación de pacientes de Manchester; fruto del cual el paciente queda encuadrado en uno de los CINCO grupos del sistema (azul, verde, amarillo, naranja y rojo).
• 1 de los 9 artículos: Recibir a la familia y al paciente  .Clasificar,Ubicar en el area más adecuada(Sala general ,Sala intermedia ,Boxes de exploración ,Box de críticos. Box de críticos),  Informar y reevaluar.
• 2 de los 9 articulos muestran: que el personal más adecuado para realizar el triaje era la enfermera gracias a su formación y cualidades laborales. Según los resultados de su estudio y la bibliografía encontrada, cuando afirman que el personal apropiado para realizar el triaje es la enfermera se basan en que la función del triaje no es diagnosticar, sino que es una valoración de signos y síntomas. Por lo que si esta función fuese realizada por un médico realizarían directamente un diagnóstico.

Todos los artículos muestran los mismos beneficios que lo dejo resumido a continuación.

Referido al sistema de triaje tanto en pacientes:

• Proporciona información al paciente sobre su estado y el tiempo aproximado de espera.
• Crea un primer contacto de su demanda con la estructura sanitaria.
• Se atiende antes al más grave.

Para el servicio de urgencias:

• Orienta los flujos de pacientes en función de su gravedad.
• Permite la reordenación de los recursos en el área de urgencias en función de la demanda.
• Genera información útil para la orientación de los recursos de los que deben disponer en el área de urgencias.
• Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.

Discusión
El personal de enfermería es una pieza muy importante en el sistema sanitario de urgencias ya que es el eslabón principal de una cadena de atención sanitaria.

Como bien indica en la búsqueda bibliográfica es el encargado de acoger al paciente de recoger toda la información necesaria y a partir de ahí clasificarlo teniendo en cuentas los recursos tanto materiales como humanos que se tiene en el hospital y con ello aceleran su atención sanitaria.

Son los encargados de realizar una valoración inicial y con ello planificar  cuidados desde la entrada del triaje hasta el final ya sea por ingreso hospitalario como alta domiciliaria.

La enfermera juega un papel importante en el triaje ya que se encarga de dar prioridad a aquellos pacientes que presentan algún riesgo y mejorando los tiempos de espera de estos.

En resumen, las funciones de enfermería en cuanto llega un paciente consiste en la acogida tanto del paciente como de su familia, clasificación relacionada a su patología e informar.

Todo esto hace que tenga beneficios para todos, tanto para el sistema sanitario como para el paciente.

Toda la literatura coincide en que el sistema de triaje ofrece una respuesta a todos los problemas surgidos por los pacientes, por lo que se ha convertido en una necesidad en los servicios de urgencias hospitalarios por ser un instrumento valioso de ayuda a la gestión de la asistencia del servicio de urgencias.

Conclusión
El triaje es una actividad clave que se realiza en todas las Unidades de Urgencias, ya que determina el orden de atención de los pacientes en base a su gravedad. Las consecuencias de un triaje realizado de una forma inadecuada recaen sobre la salud de los pacientes atendidos en estas unidades, aumentando la morbimortalidad, de ahí la importancia del papel fundamental del enfermero que hace una adecuada actuación del sistema implantado en urgencias el triaje donde obtener información necesaria del paciente y con ello poder agilizar las pruebas necesarias que necesita para una rápida actuación.

El papel de enfermería en el triaje es fundamental e imprescindible para una adecuada actuación sanitaria, esto hace que tenga mayores beneficios en lo que respecta tanto al paciente como a los profesionales sanitarios como una adecuada utilidad de materiales presentes en el servicio hospitalario.

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Bibliografía

1. López Alonso Sergio R., Linares Rodríguez Cecilio. Enfermera de Práctica Avanzada para el triaje y la consulta finalista en los servicios de urgencias. IndexEnferm[revista en Internet]. 2012Jun
2. Fernández J.,. Hernández J.E., Herrero J., López M., Romero-Nieva J., Rovira E, Valenzuela A.J. Estándares para la práctica de enfermería de urgencias y emergencias.
3. Gómez Jiménez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emergencias: hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergencias. Emerg. 2013; 15: 165-174.
4. Gómez-Angelats, E., Miró, O., Bragulat Baur, E., Antolín Santaliestra, A., Sánchez Sánchez, M. Relación entre asignación del nivel de triaje y las características y experiencia del personal de enfermería. Emer-gencias. (30): 163-168; 2018.
5. Sánchez Bermejo R, Cortés Fadrique C, Rincón Fraile B, Fernández Centeno E, Peña Cueva S, De las Heras Castro EM. El triaje en urgencias en los hospitales españoles; Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, ISSN 1137-6821, Vol.25, Nº.2013; Pág. 66-70
6. Estadísticas de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Información y estadística Sanitaria 2014 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Consultado 25 Marzo 15.
7. Arenas Fernández, J., Hérnandez Rodríguez, J. E., Herrero Rico, J.J., López Díaz, M., Romero-Nieva Lozano, J., Rovira Gil, E., Valenzuela Rodríguez, A. J. Estándares para la práctica de enfermería de urgen-cias y emergencias. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y de Emergencias.
8. López Alonso, S. R., Linares Rodríguez, C. Enfermera de Práctica Avanzada para el triage y la consul-ta finalista en los servicios de urgencias. Index Enferm. 2012; vol. 21: 1-2.
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10. Serrano Benavente RA. Sistema de triaje en urgencias generales. Universidad Internacional de Andalucía. 2014.
11. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales del sistema sanitario de Navarra:2010; 33 (1): 55-68.
12. Roukema J, steyerberg EW, Van Meurs A, Ruige M, Van Der Lej J, Moll HA. Validity of triage system in paediatric emergency care. Emerg Med J 2016; 23: 906-910.
13. Álvarez Álvarez, B; Gorostidi Pérez, J, Rodríguez Maroto, O; Antuña Egocheaga, A; Alonso Alonso, P. Estudio del triaje y tiempos de espera en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias 2010;10:100-4.