Análisis de las medidas preventivas en úlceras por presión (UPP) basado en la evidencia

María Gómez Ponce.

Diplomada en enfermería.

Resumen

Las úlceras por presión (UPP) son un problema de salud que durante mucho tiempo ha pasado desapercibido, provocando problemas físicos como dolor, infecciones; problemas emocionales o sociales que pueden traducirse en disminución de la calidad de vida.

Los factores de riesgo que acompañan a las úlceras por presión, son entre otros, la inmovilización, la inmunosupresión, la alteración de la consciencia, la incontinencia urinaria o fecal, edad avanzada, el sexo femenino, la piel seca, la diabetes, dificultad de movilidad, ingresos hospitalarios más frecuentes, problemas circulatorios y pobre estado nutricional, factores de riesgo muy presentes en la vejez. Conocer su etiología es fundamental para ofrecer una buena atención integral. En ella, la enfermera tiene gran responsabilidad dentro de su rol autónomo. Se estima que un 95% de las úlceras se pueden prevenir, el conocimiento de los factores de riesgo y de las medidas adecuadas para prevenirlas permiten al personal de enfermería mejorar los cuidados en estos pacientes.

Con este trabajo se busca mejorar la práctica de enfermería aportando conocimientos que permitan actuar sobre los factores de riesgo.

Palabras clave: prevención, cuidados de enfermería,  úlcera por presión.

Summary

Pressure ulcers (UPP) are a health problem that has long gone unnoticed, causing physical problems such as pain, infections; emotional or social problems that can translate into a decrease in the quality of life.

The risk factors that accompany pressure ulcers are, among others, immobilization, immunosuppression, altered consciousness, urinary or fecal incontinence, advanced age, female sex, dry skin, diabetes, difficulty in mobility, more frequent hospital admissions, circulatory problems and poor nutritional status, risk factors very present in old age. Knowing their etiology is fundamental to offer good comprehensive care. In it, the nurse has great responsibility within its autonomous role. It is estimated that 95% of ulcers can be prevented, knowledge of risk factors and adequate measures to prevent them allow nursing staff to improve care in these patients.

This work seeks to improve the practice of nursing by providing knowledge that allows acting on risk factors.

Keywords: prevention, nursing care, pressure ulcer.

INTRODUCCIÓN

Úlcera por presión (UPP)

La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso.

 Factores de riesgo

Según la diversa bibliografía consultada (1,2,3,4), los principales factores de riesgo que contribuyen a la  aparición de una UPP,  son:

1. Intrínsecos:
   • Pérdida de sensibilidad
   • Reducción de la movilidad
   • Alteraciones circulatorias
   • Disminución del grosor de la paca grasa y de los tejidos.
   • Maceración de la piel ( incontinencia)
   • Desnutrición, deshidratación, hipoproteinemia, anemia, fiebre.
   • Estado psíquico alterado y/o falta de motivación para el autocuidado.
2. Extrínsecos:
   • Presión sobre tejidos blandos.
   • Fuerzas de fricción y cizallamiento
   • Medicación que afecte al estado nutricional o inmunológico
   • Personal sanitario poco implicado
   • Falta de recursos

OBJETIVO

Analizar las diferentes medidas preventivas para las UPP a través de una comparación bibliográfica, que permita conseguir los mejores resultados para la actividad diaria en los cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

• Revisión bibliográfica de artículos publicados en inglés y en castellano de los últimos 20 años.
• Utilizando las bases de datos CINHAL, PUBMED, DIALNET Y MEDLINE.
• Consulta de guías específicas sobre personas mayores y prevención de úlceras por presión
• Consultas directas y acceso vía internet en el buscado “google” y “google académico”
• Combinación de términos libres, “ulceras por presión”, “prevención”, “cuidados de enfermería”

RESULTADOS
Para una prevención de las UPP adecuada tendremos en cuenta los siguientes puntos:

Soluciones especiales para el manejo de la presión

El manejo adecuado de la presión contribuye a reducir el riesgo de desarrollar úlceras por presión (5-6). Dicho manejo incluye la movilización, los cambios posturales, las superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP) y la protección local de las zonas vulnerables (7,8), en definitiva evitar “la presión del punto de contacto”.  (9).

Cojines antiescaras

Según indica la European Presure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) (11) un cojín permite redistribuir la presión y promover una adecuada postura y estabilidad. Siempre será seleccionado de manera individual y reevaluando su efectividad periódicamente. Se aconseja una funda para el cojín que sea ajustable y transpirable y con la suficiente amplitud para no interferir en las propiedades antiescaras del mismo. Ambos  permiten la circulación de aire y minimizan el aumento de la temperatura y la humedad.

La presión capilar normal oscila entre 6-32 mm Hg, por tanto, cualquier aumento de la presión por encima de 32 mm Hg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia (12), y las presiones entre 60 y 99 mm Hg comprometerán la viabilidad de los tejidos de las personas mayores en silla de ruedas,  produciendo la necrosis de los mismos (13) Este dato nos servirá como referencia para elegir un cojín antiescaras que respete este principio. Entre los diferentes materiales que existen para elaborar un cojín para la silla de ruedas, se ha encontrado que las combinaciones de polipropileno termoformado y espumas de poliuretano fueron las mejores para la fabricación de estas superficies de apoyo ya que mantuvieron los valores más bajos de presión durante 30 minutos (14).

Utilizando estos mismos materiales, el Instituto Nacional de Rehabilitación de Méjico (15) diseñó unos asientos adaptados anatómicamente para la persona en silla de ruedas, llamados Contoured Special Seats (CSS) que redistribuyen la presión y que han sido valorados muy positivamente por los usuarios con LM que los utilizaron.

Revisando la bibliografía actual, encontramos que existen diferentes tipos de cojines: de aire, gel, espuma o agua (16). Dentro de estos tipos, los más recomendados para las personas en silla de ruedas son los cojines de aire de bajo perfil, los de aire de alto perfil, los de doble compartimento de aire y los de gel y espuma firme. Un estudio realizado en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo (17) determinó que  el cojín de aire de doble compartimento obtuvo los mejores resultados.

Dentro de este tipo de cojines, otro estudio (18) compara  los dos con mejores prestaciones: el Roho® Quadtro Select HP y el Vicair® Academy Adjuster, concluyendo que el Roho®, que es un cojín compuesto de una serie de células de aire interconectadas, suaves y flexibles divididas en cuatro cuadrantes, tiene menor efecto de la presión sobre las tuberosidades isquiáticas.

Todos los estudios consultados están de acuerdo en prohibir  el uso de flotadores o cojines tipo donut (10-11), porque no permiten la perfusión sanguínea en la zona, aumentando el riesgo de isquemia en los tejidos afectados.

Una revisión consultada sobre diferentes estudios de las sillas que pueden reclinarse concluye que éstas son efectivas para reducir la fatiga, mejorar el confort, reducir el dolor, mejorar la postura y disminuir la presión bajo las tuberosidades isquiáticas (19).

Colchones antiescaras

Según el documento técnico nº I del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (20), existen ventajas en la utilización de la presión alternante, porque mejora la perfusión de la piel, frente a la presión constante. Los colchones presentan una gran efectividad a pesar de su elevado coste.

Otros estudios (11, 20) coinciden con el GNEAUPP en que las colchonetas de aire de presión alternante con celdas menores de 10 cm no están recomendadas,  al no poder inflarse lo suficiente para asegurar el alivio de la presión en las zonas desinfladas.

También encontramos artículos (11, 16,20)  que concluyen que no existen evidencias suficientes para decir que una superficie es más efectiva que otra en la prevención de las UPP.

La elección del protector del colchón es importante, el estudio de Posada-Moreno et al (21) comparó el aumento de temperatura en las zonas de presión al utilizar tres tipos de protector: de algodón, plástico o sin protector, concluyendo que estos últimos aumentan menos  la temperatura frente  a los de plástico que fueron los que más la incrementaron.

Protección local de zonas vulnerables

• En los talones
  • Utilizar dispositivos que alivien totalmente la presión sobre los mismos (22).
  • Utilizar una almohada u otro dispositivo debajo de las pantorrillas.
  • Inspeccionar la piel de los talones al menos cada 24 horas.
• En las zonas de apoyo de dispositivos terapéuticos:
  • Vigilar la zona.
  • Movilizar el dispositivo.
  • Utilizar protecciones cuando exista riesgo de fricción (23,24).

Cambios posturales

Todas estas actuaciones sobre los puntos de presión son complementarias a la realización de los cambios posturales que son cambios de posición que se llevan a cabo mediante la movilización del paciente para alternar la presión sobre diferentes partes del cuerpo, y contribuyen a facilitar la comodidad, higiene, dignidad y capacidad funcional del paciente (11). La realización de cambios posturales permite redistribuir las presiones en las zonas susceptibles de desarrollar UPP (25). Se alternarán las posiciones decúbito lateral derecho, supino y lateral izquierdo. En el caso del decúbito supino, se mantendrá al paciente en posición semi-Fowler de 30º (11, 20).

Se deben evitar la fricción y los movimientos de cizalla (11, 15, 16,  20, 25, 26). Para conseguirlo se puede utilizar una sábana que ayude a elevar al paciente en lugar de arrastrarlo y la cabecera de la cama nunca sobrepasará los 30º de inclinación. En las posiciones laterales, lo ideal es que no se sobrepasen los 30º de lateralización ya que, de lo contrario, se aumenta mucho el peso sobre el trocánter, aumentando el riesgo de isquemia (16, 20, 26).

La frecuencia en la que se deben realizar los cambios posturales es motivo de conflicto entre algunas guías y artículos consultados. Se dice que tradicionalmente se ha considerado que el cambio postural debe hacerse cada 2 horas; sin embargo, no existen criterios demostrados que apoyen esta teoría (20, 26).

El estudio de Vanderwee (27) demuestra que cuando se utiliza un colchón de baja presión o presión alternante no es necesaria la realización de cambios posturales cada 2 horas, sino que haciéndolos cada 4 horas se obtienen resultados similares.

Todos los estudios coinciden en que se debe hacer  una valoración individualizada y un seguimiento periódico revisando la piel de las zonas sometidas a mayor presión en cada cambio postural. Si tras la valoración y el seguimiento se observasen cambios en las condiciones de la piel, se deberá replantear la frecuencia en que los cambios posturales se están realizando (11). En las personas de alto riesgo de desarrollar UPP, siempre debe utilizarse una superficie de baja presión (20).

En cuanto a los pacientes en silla de ruedas, las guías consultadas recomiendan pulsiones (25, 28, 29, 30). Las pulsiones son movimientos de elevación del tronco utilizando la fuerza de los miembros superiores para despegar la pelvis de la silla de ruedas durante unos segundos, lo cual alivia el efecto de la presión sobre las tuberosidades isquiáticas.

Las recomendaciones encontradas señalan la realización de estas pulsiones cada 15-20 minutos, hasta convertirlas en un gesto habitual y automático (19, 15, 28, 32) pero no explican cuánto tiempo debe mantenerse esta postura. En edades avanzadas existe una menor capacidad de reperfusión tisular  (31). Este retraso en la reperfusión al aliviar la presión hace que para estas personas el tiempo necesario para devolver a los tejidos la oxigenación normal sea de 1 minuto y 50 segundos (26), duración muy difícil de conseguir para muchos de los usuarios de silla de ruedas. Por ello, Springle y Sonenblum (26) recomiendan otras posturas que pueden aliviar la presión sin necesidad de mantener todo el peso del cuerpo sobre los miembros superiores, a las cuales han denominado inclinación anterior, lateral y posterior.

Inclinación lateral

Inclinación anterior

Nutrición e hidratación

La EPUAP (20) recomienda realizar una valoración sobre el estado nutricional de las personas con riesgo de desarrollar UPP. Se debe valorar la energía consumida, los cambios de peso y los efectos psicológicos producidos por el estrés, además un experto nutricionista determinará las necesidades calóricas, proteicas e hídricas. Esta guía también recomienda el aporte calórico a las personas con riesgo de malnutrición, que debe ser de 30-35 kcal / kg de peso al día, dando importancia al consumo de proteínas que será de 1,25-1,5 g / kg al día. Estas mismas recomendaciones también las hace la Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WONC) (32).

El estudio de Crowe y Brockbank (33) indica que una mejoría en el estado nutricional asociada con una ganancia de peso puede incrementar el tejido de almohadillado de las prominencias óseas. Un aporte nutricional con suplementos de alto contenido proteico es efectivo para reducir la incidencia de las UPP en los pacientes de alto riesgo (33).

Hay  que evitar la deshidratación, es otro factor de riesgo de aparición de UPP (11)  por lo que hay realizar un balance hídrico. Como indica el GNEAUPP (20), la piel hidratada tiene menor riesgo de sufrir daños.

Cuidado de la piel

Según los artículos y guías consultados, es imprescindible mantener la piel limpia, seca e hidratada para prevenir la aparición de UPP en las zonas más vulnerables (10, 20, 32, 34,35) La piel debe examinarse a diario y, al realizar el aseo, debe hacerse un meticuloso secado, evitando la fricción y prestando especial atención a los pliegues cutáneos. Lo ideal es utilizar un jabón pH neutro para evitar irritaciones y mantener la protección propia de la piel (18), estando contraindicada la utilización de alcoholes o colonias pues favorecen la irritación.

Está demostrado que la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) ofrece una hidratación óptima de la piel y favorece la circulación capilar, favoreciendo la prevención de las UPP (21). El estudio de Torra i Bou et al (36), demostró que la aplicación de Mepentol® (fármaco cuyo principal componente son los AGHO) es una medida efectiva para prevenir las UPP en comparación con la aplicación de un placebo de similares características y que, además, es costo-efectiva. En hospitales se obtuvieron resultados satisfactorios para ácidos grasos hiperoxiginados, concluyendo su utilidad en la prevención del desarrollo de las UPP (37).

Educación sanitaria y responsabilidad del autocuidado

Siguiendo las recomendaciones de la Guía de Cuidados del Hospital de Parapléjicos de Toledo (25) las tres actitudes que derivan en una adecuada prevención de la aparición de las UPP son: concienciación, observación y responsabilidad.

El primero de los tres conceptos es la concienciación, que recae, fundamentalmente en la labor del personal de enfermería. Éste debe estar formado en el tema y procurar mantener sus conocimientos actualizados. Como indica el estudio de Waugh (38), a pesar de la existencia de guías específicas para la prevención de las UPP, no se realizan intervenciones enfermeras de manera homogénea, y algunas variables como la actitud del personal de enfermería pueden contribuir a la aparición de las mismas. El artículo de Charlton (39) aconseja que la elección del equipo apropiado para la prevención de UPP se realice basándose en la evidencia científica y no en las preferencias individuales del personal de enfermería. Una selección adecuada del equipo es parte de la prevención y el manejo de las UPP y mejorará la prestación de cuidados al paciente (39).

El proyecto de Meredith et al (40, creó un documento que indicaba de forma estandarizada las bases para el cuidado de UPP y demostró cómo las reuniones de enfermería en las que se comentaban los casos de UPP en los pacientes con Lesión medular disminuyeron su incidencia, de un 14% a un 6%, en el Hospital Western de Toronto.

Es fundamental la educación sanitaria a los pacientes, los cuidadores y personal sanitario para que sean capaces de observar la piel a diario, siempre que esto sea posible, y dotarlos de los conocimientos necesarios para detectar cuándo existen los primeros signos de aparición de una UPP.

Conclusión

• El mejor cuidado de las UPP es su prevención, estimándose que al menos el 95% de las mismas son evitables (41)
• Para poder dar calidad asistencial es necesario una formación adecuada, basada en la evidencia, de todo el equipo que forma parte de los cuidados unido a un trabajo en equipo protocolarizado, siendo el personal de enfermería el responsable de que se lleve a cabo.
• Para ello se debe utilizar de manera eficaz todas las medidas que contribuyen a disminuir los factores de riesgo.
• Este trabajo ha intentado dar un conocimiento más amplio sobre las medidas preventivas que existen en la actualidad, basándose en la evidencia.

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