Cuidados paliativos. La importancia de la nutrición y rehabilitación en pacientes en situación terminal

María de las Mercedes Sánchez Fernández.

Resumen

Los pacientes en situación terminal sufren en un gran número de porcentaje una pérdida de la masa muscular y consecuentemente pérdida de peso, entrando en un estado de caquexia que no favorece la calidad de vida ni unos cuidados paliativos de calidad. Por lo tanto, la importancia de detectar esta entidad y poner un tratamiento es muy alta para pacientes en situación terminal. Además pueden estar favorecidos por una rehabilitación y ejercicio físico, ya que los pacientes son capaces y les produce un beneficio claro frente a no hacerlo.

Palabras clave: cuidados paliativos, caquexia, rehabilitación.

Abstract:

Patients in terminal situations suffer, in a large number of percent, a loss of muscle mass and consequently weight loss, entering a state of cachexia that does not improve the quality of life nor quality palliative care. Therefore, the importance of detecting this entity and putting in a treatment is very important for patients in terminal situation. In addition, they may be favored by rehabilitation and physical exercise, as patients can do it and it produces a clear benefit against not doing so.

Keywords: palliative care, caquexia, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con una enfermedad avanzada que se encuentran en situación terminal tienen un alto riesgo de perder masa muscular y por tanto presentar estados de desnutrición, inmunodeficiencia (relación elevada entre neutrófilos y linfocitos implicando un estado inflamatorio del organismo) y deterioro de la calidad de vida. (Arends et al. 2018, Amano et al. 2018, Arends et al. 2017, Spruit et al. 2018).

Para abordar de forma efectiva la malnutrición debemos tener un método de detección fiable con una evaluación adecuada del estado nutricional y metabólico. (Hall et al. 2019).

Algunas opciones terapéuticas incluyen (Solheim et al. 2018, Amano et al. 2018, Arends et al. 2018):

• Asesoramiento nutricional.
• Indicación de alimentos de alto contenido energético.
• Suplementos nutricionales.
• Nutrición enteral y parenteral.
• Modulación metabólica.
• Entrenamiento de ejercicios.

MÉTODOS

Para realizar esta revisión sistemática se ha utilizado el motor de búsqueda Pubmed (www.pubmed.com). La búsqueda se ha realizado utilizando como palabras clave “palliative care”, “cáncer” y “terminal” para la introducción y parte general. Para la sección de nutrición orientada a los cuidados paliativos se han utilizado las palabras clave “nutrition” y “palliative care”. En la sección de rehabilitación en pacientes en situación terminal, las siguientes palabras clave “rehabilitation” y “palliative care”.

Esta búsqueda se restringió a todos los artículos posteriores al año 2006. Debido a la gran cantidad de artículos acerca de este tema se seleccionó en base al título, relevancia en función del contenido del “abstract” y se desestimaron algunos artículos tras leerlos por falta de significación.

RESULTADOS

DETECCIÓN DE LA MALNUTRICIÓN

El estado de malnutrición se reconoce cuando el índice de masa corporal (IMC) es menor de 18.5 kg/m2, existe una pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los últimos 3-6 meses o el IMC es inferior a 20 kg/m2 junto con una pérdida de peso no intencionado superior al 5% en los últimos 3-6 meses.

Las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre nutrición en pacientes de cáncer recomiendan exámenes de rutina para todos los pacientes con cáncer avanzado. Si se detecta desnutrición se recomienda intervención para aumentar la ingesta de calorías y suprimir los impactos negativos de la caquexia cancerígena. Asimismo, es importante el apoyo psicológico a estos pacientes y sus familias ya que sufren aflición por no poder comer y sentir la obligación de comer por insistencia de familiares cuando no pueden. (Amano et al. 2018, Koshimoto et al. 2018).

Para la detección de la malnutrición tenemos la Evaluación Subjetiva Global generada por el paciente (PG-SGA). Evalúa simultáneamente varios aspectos pronósticos como cambios en el peso corporal, ingesta de alimentos, síntomas de impacto nutricional y examen físico. Por otra parte, los biomarcadores de la respuesta inflamatoria sistémica (proteína C reactiva o PCR) también tienen valor pronóstico en el cáncer avanzado. El Glasgow Prognostic Score modificado (mGPS) es una herramienta que considera los niveles de albúmina y PCR para la evaluación y el tratamiento de la caquexia cancerígena. (Souza et al. 2018).

Encontramos que los pacientes con mal estado nutricional (PG-SGA 19 puntos), hipoalbuminemia o inflamación sistémica (PCR >10mg/L o mGPS >1) tuvieron una supervivencia significativamente menor, así como en aquellos con una PCR superior a 50 mg/L (Souza et al. 2018, Drinkwater et al.  2017).

ASESORAMIENTO NUTRICIONAL.

Al comparar el asesoramiento dietético individual por un nutricionista (con consumo óptimo de energía y proteínas) con la atención nutricional estándar se observa una disminución significativa en la pérdida de peso a los 2 meses y mejor calidad de vida después del asesoramiento dietético individual, mientras que la desnutrición aumentó en pacientes con asesoramiento estándar. (Van den Berg et al. 2010, Koshimoto et al. 2018). La atención individualizada debe ir orientada a normalizar la ingesta de energía y nutrientes, aumentando y manteniendo una actividad física regular y aliviar la angustia psico-social (Amano et al. 2018, Arends et a. 2018).

CÓMO TRATAR LA CAQUEXIA EN PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS.

Para mejorar la ingesta de energía y proteínas cuando el apetito disminuye es aconsejable utilizar técnicas para aumentar la densidad energética de los alimentos, suministrando más nutrientes en menor cantidad de alimentos. Presenta alto contenido energético: la leche desnatada en polvo añadido a leche entera, natillas; o añadir mantequilla a los alimentos. (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition). Otra opción es elegir alimentos ricos en proteínas como carnes, productos lácteos y legumbres.  (Arends et al. 2018).

• Asistencia nutricional. Según la ESPEN, la nutrición enteral por sonda se indica si la ingesta oral es < 60% de la necesidad a pesar de las intervenciones nutricionales, y se preserva la función gastrointestinal. (De las Peñas et al. 2018). La nutrición parenteral se indica cuando no es posible utilizar el tracto gastrointestinal, la alimentación oral y/o la nutrición enteral no es suficiente, y hay expectativas de mejora en la calidad de vida y funcionalidad del paciente con el deseo expreso del paciente. Para prescribir la nutrición parenteral domiciliaria, la esperanza de vida del paciente debe ser de más de 2–3 meses y deben aceptarla. (De las Peñas et al. 2018, Keane et al. 2018, Drinkwater et al.  2017). La nutrición parenteral se puede ofrecer de forma diaria o semanal complementaria así como ser usado diariamente en su totalidad sin otra nutrición complementaria. (Arends et al. 2018). A pesar de las posibles complicaciones, se ha demostrado una mayor longevidad en aquellos con nutrición parenteral y satisfacción del paciente. (Drinkwater et al.  2017). El aumento del  cociente PCR/albúmina se asocia de forma estadísticamente significativa con éxitus, infección, sepsis e insuficiencia. (Llop-Talaveron et al. 2018). Como alternativa existe la hidratación subcutánea: tanto el 0.9% de solución salina como el 5% de dextrosa se pueden administrar subcutáneamente. (Caccialanza et al. 2018).
• Moduladores metabólicos. Los corticoesteroides y progestinas presentan efectos secundarios a pesar de conseguir aumento de peso. (Arends et al. 2018). Hay evidencia de que no existe aumento de peso con cannabis, nabilona, pentoxifilina, melatonina, infliximab ni insulina (Advani et al. 2018 Mehrzad et al. 2016, Del Fabbro et al. 2013, Jatoi et al. 2010, Jatoi et al. 2007, Lundholm et al. 2007). De forma significativa, se ha objetivado una ganancia de 1kg de peso en pacientes tratados con anamorelina frente a una pérdida de 0.5 kg en el grupo placebo (Katakami et al. 2018, Nishie et al. 2017, Temel et al. 2016), así como con la grelina, una hormona orexigénica que revierte la descomposición de proteínas y frena la pérdida de peso. (khatib et al. 2018). Por último, el enobosarm (ostarine), es un modulador selectivo de receptor androgénico para tratar el desgaste muscular y la osteoporosis. Se utilizó en un estudio con pacientes con cáncer avanzado y caquexia, mostrando aumentos significativos en la masa magra en el grupo de enobosarm mientras que no se observó un cambio significativo dentro del grupo placebo. (Dobs et al. 2013). Además se apreció la progresión de la neoplasia en el 15% de los pacientes con placebo frente a un 9% de los pacientes tratados con enobosarm 1 mg. (Dobs et al. 2013).
• El ensayo menac-un tratamimento para la caquexia. El ensayo MENAC (Ejercicio Multimodal, Nutrición y Medicamentos anti-inflamatorios para la caquexia), se basa en anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y ácido eicosapentaenoico para reducir la inflamación, un programa de ejercicio físico utilizando la resistencia y el entrenamiento aeróbico, así como asesoramiento dietético y suplementos nutricionales orales para promover el equilibrio energético y proteico. (Solheim et al. 2018). En primer lugar, se ha visto que en los pacientes con cáncer y caquexia existe un aumento de la inflamación, a través de la interleucina IL-6, IL-1 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF).Se optó por utilizar ibuprofeno a bajas dosis tres veces al día. (Solheim et al. 2018).  Algunos pacientes aumentan peso con los AINEs significativamente al reducir al inflamación sistémica, una ganancia de 4,65 kg a las 16 semanas (Macciò et al. 2012). En segundo lugar, un asesoramiento para que se promueva el equilibrio energético y proteico junto con la ingesta de ácidos grasos omega-3, como el ácido graso eicosapentaenoico (EPA) y el ácido decosahexaenoico (DHA), recomendándose 2,2 g de EPA (ganancia de masa muscular del 69% frente al 29% en grupo control) y 1 g de DHA al día (Fearon et al. 2006, Weed et al. 2011).Por último, el ejercicio físico produce un efecto anabólico que conduce a un aumento de la masa muscular y la fuerza, además de reducir los niveles de PCR. Se desconoce el tipo y tiempo óptimo de ejercicio para contrarrestrar la caquexia cancerígena. En este ensayo, el entrenamiento es de resistencia funcional tres veces por semana, además de entrenamiento aeróbico dos veces por semana. (Solheim et al. 2018).

REHABILITACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

Se ha demostrado que tras el ejercicio pueden reducirse los niveles de PCR y otros biomarcadores, atenuando los efectos de la caquexia en pacientes en cuidados paliativos (Maddocks et al. 2013, McMillan et al 2013), siendo bien tolerado y seguro, asociándose con un mejor pronóstico (Jones et al. 2013), así como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada (EPOC). (Spruit et al. 2018).

Una revisión sistemática reportó evidencia que apoya el ejercicio aeróbico y de resistencia como estrategias efectivas para mejorar la fuerza y masa muscular, reduciendo la sintomatología tras tres sesiones estandarizadas y ejercicio 60 minutos dos veces por semana, durante tres meses. (Stene et al. 2013, Arends et al. 2018, Uster et al. 2017).

La intervención de una rehabilitación y nutrición individualizada mejora la duración de caminar durante 6 minutos de 384 a 435 m así como  el mantenimiento del peso aproximadamente en el 50% de los pacientes (Chasen et al. 2010, Gagnon et al. 2013).

En pacientes con EPOC, un suplemento de oxígeno de 2 L/min durante la prueba de 6 minutos a pie mejoró el rendimiento del ejercicio, la saturación de oxígeno y disminuyó la disnea. La prueba “sentarse y levantarse” ayuda a predecir a largo plazo la mortalidad, por lo que su medición de rutina en la rehabilitación pulmonar puede tener valor pronóstico para los pacientes. (Spruit et al. 2018). Los ejercicios de mantenimiento post-rehabilitación han demostrado beneficio en el mantenimiento del IMC, metros caminados tras 6 minutos a pie y disminución de la disnea según el índice BODE tras dos años de la rehabilitación. (Güell et al. 2017). Así pues, se reduce el riesgo de reingreso a 90 días junto con tiempos más cortos de estancia hospitalaria; siendo importante su implantación de forma ambulatoria (Sandoz et al. 2017, Matsui et al. 2017, Cheville et al. 2017).

DISCUSIÓN

Tras esta revisión de la bibliografía, hemos podido ver la importancia de la detección de la malnutrición en pacientes terminales, utilizando las escalas que están a nuestra disposición de forma rutinaria, con el objetivo de ir incorporándola en el trabajo del personal dedicado a los cuidados paliativos.

La caquexia en pacientes terminales es una condición desafiante, que afecta no solo a su calidad de vida, si no que puede afectar a su supervivencia y respuesta a los tratamientos, por lo que una vez identificada, hay que llevar a cabo estrategias terapéuticas: desde anti-inflamatorios, moduladores como enobosarm, anamorelina o grelina, suplementos, asesoramiento nutricional y ejercicio físico, etc. Con el fin de mejorar el estado de caquexia y mejorar la última etapa de la vida en este tipo de pacientes.

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