Actuación de enfermería ante un infarto agudo de miocardio

Jaime Ballesteros de la Cruz.

Enfermero.

Resumen y palabras clave

La cardiopatía isquémica representa un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno en el miocardio, y que como consecuencia origina una isquemia.

En el siguiente estudio se llevó a cabo una actualización de las diferentes fuentes científicas acerca del estudio de la actuación de enfermería ante el Infarto agudo de Miocardio. También se estudió la importancia del papel de Enfermería en el manejo del paciente en la fase aguda, la seguridad que se le proporciona al paciente durante su estancia en el servicio de urgencias, y  la importancia que tiene la modificación de los hábitos de vida no saludables (prevención primaria) para evitar la aparición de los factores de riesgo cardiovasculares y dar a conocer el cuadro clínico del Infarto Agudo de Miocardio, es decir, sus signos y síntomas.

Palabra Clave: Infarto agudo de miocardio (IAM), factores de riesgo cardiovasculares,  IAM en urgencias y emergencias, CORECAM castilla la mancha.

Ischemic heart disease represents an imbalance between the supply and the oxygen demand in the myocardium, and as a consequence it causes ischemia.

In the following study an update was made of the different scientific sources about the study of nursing performance against acute myocardial infarction. The importance of the role of Nursing in the management of the patient in the acute phase was also studied, the security that is provided to the patient during his stay in the emergency service, and the importance of the modification of unhealthy lifestyle habits (primary prevention) to avoid the appearance of cardiovascular risk factors and to present the clinical picture of Acute Myocardial Infarction, that is, its signs and symptoms.

Keywords: Acute myocardial infarction (AMI), cardiovascular risk factors, AMI in emergencies and emergencies, CORECAM Castilla La Mancha.

INTRODUCCIÓN

Entendemos Infarto agudo de miocardio (IAM) como el suministro insuficiente de oxígeno, que provoca un daño tisular irreversible en una parte del corazón. Esta falta de aporte de oxígeno viene producida por la obstrucción de una de las arterias coronarias, normalmente esta obstrucción es producida por la rotura de una placa de ateroma (1). Para entender cómo se produce un IAM, es muy importante conocer la fisiopatología del Síndrome Coronario Agudo:

La cardiopatía isquémica es reconocida como la primera causa de mortalidad mundial. En España, se produce una muerte, por dicha causa, cada 4 minutos. En Castilla – La Mancha, es la primera causa de mortalidad en las mujeres y la segunda en varones.

Se calcula que cerca del 40% de los casos fallece antes de llegar al hospital y la mayoría de los casos son achacables a no alertar con prontitud a los Servicios Sanitarios de Urgencias y Emergencias. (2)

MÉTODO

Para llevar a cabo  el estudio, se realizó una revisión bibliográfica de diversas fuentes científicas. Se realizó a través  de las bases de datos Dialnet, SESCAM, Pubmed y google académico. También se extrajeron datos cuantitativos secundarios aportados por Eurostat e INE.

Se acorto la búsqueda seleccionando sólo aquellos documentos posteriores al año 2002, y se utilizó como criterios de inclusión artículos que estaban disponibles a texto completo, cuyas palabras clave estaban incluidas en el título y cuyo contenido era necesario para la elaboración del trabajo, artículos escritos en español. Se excluyeron todos los artículos que no cumplían con los criterios de inclusión anteriormente mencionados.

RESULTADOS

La búsqueda se realizó considerando las palabras clave: Infarto Agudo de Miocardio, con la que aparecieron un total de 2.000.000 resultados (seleccionando  6 artículos, que estaban disponibles a texto completo,  en español y contenían la información más relevante para nuestro estudio), factores de riesgo cardiovasculares con la que aparecieron un total de 10.000 artículos (se seleccionaron 4 artículos, que contenían la información más relevante para el estudio y estaban disponibles a texto completo); IAM AND Urgencias con un total de  420.000 artículos (se seleccionaron artículos disponibles a texto completo y que contenían información exclusiva del servicio de urgencias, siendo un total de 4 artículos); seguridad del paciente AND Infarto agudo de miocardio con un total de 638.000 resultados (seleccionamos 2  Artículos, que hacían referencia a seguridad del paciente y estaban disponibles a texto completo); y CORECAM Castilla- La Mancha con un total de 8000 resultados (se seleccionaron 3 artículos, que contenían la información más relevante para el estudio a realizar y estaban disponibles a texto completo).

DISCUSIÓN

Actuación de Enfermería en el Infarto Agudo de Miocardio.

Centrándonos en el papel de la enfermería ante el IAM podemos definir las siguientes actuaciones (3):

• Monitorización: Es esencial la monitorización de Presión Arterial (en ambos brazos cada 5 min), Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria, Saturación de O₂, Temperatura y control de la diuresis. El paciente será situado en la proximidad de un Desfibrilador, carro de RCP y presencia de personal sanitario.
• Vía venosa: Se canalizarán dos vías, una para el tratamiento trombolítico y la otra para la heparina, fluidoterapia y toma de muestras laboratorio.
• Aspirina y protección gástrica. La Aspirina reduce la tasa de reinfarto y la tasa de mortalidad en un 23% en el primer mes.
• ECG 12 derivaciones. La elevación del segmento ST puede indicar el desarrollo de una oclusión coronaria aguda en los siguientes casos: al menos 2 derivaciones contiguas con una elevación del segmento ST ≥ 2,5 mm en los varones menores de 40 años, ≥ 2 mm en los de 40 o mas o ≥ 1,5 mm en las mujeres en las derivaciones V2-V3 o ≥ 1 mm en otras derivaciones.(4)
• Oxigenoterapia: Administración de O₂ en gafas nasales entre 2 y 4lpm.
• Calmar dolor con morfina diluida en suero fisiológico. Se diluye una ampolla de cloruro mórfico de 10 mg (1 cc) en 9 cc de suero fisiológico.(5)
• Toma de muestras: Bioquímica, recuento formula, E.Lípidos, Coagulación, enzimas, troponinas. Se realiza el diagnóstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores más sensibles y específicos de necrosis:
  • Troponinas cardíacas: Las troponinas T e I son las más sensibles y específicas de la necrosis de miocardio y se elevan sobre las 4h aprox, alcanzando su pico máximo a las 12h y se mantienen elevadas durante 7-14 días.
  • Fracción MB de la CPK (CPK-MB); estos reflejan el daño en el miocardio, pero no indican su mecanismo de aparición, de forma que un valor elevado sin evidencia clínica de isquemia, obliga a buscar otras causas de lesión.(6) (5)
• Anamnesis dirigida a las contraindicaciones e indicaciones de la trombolisis o la angioplastia.
• Exploración:
  • Valoraremos el estado del paciente: Inspección y palpación de tórax, palidez, sudoración, dificultad respiratoria, cianosis, Pulso carotideo, ingurgitación, reflujo hepatoyugular y pulsos periféricos.
  • Monitorización de las constantes vitales.
  • Auscultación cardiaca: Detección de bradicardias, taquicardias etc.
  • Auscultación pulmonar: Valoración de la aparición de crepitante, y encaminada a diferenciar la afectación de ventrículo izquierdo o derecho.(6)
  • Abdomen: Palpación abdominal en epigastrio.
• Decisión terapéutica: El médico tomará la decisión terapéutica de aplicar la trombolisis, o realizar la ACTP Primaria.
• Información: Proporcionar información clara y tranquilizadora al paciente y sus acompañantes.
• Valoración:
  • Descripción del dolor:
    • Opresivo, disconfort, retroesternal o precordial, irradiado, sin modificación con posturas o movimientos.
    • Comienzo brusco y progresivo > ó < de 30 minutos.
    • Acompañado de mareo, sudor, vómitos etc.(6).
  • Interrogar síntomas asociados
  • Identificar niveles de ansiedad
  • Historia psicosocial
• Registros: Se anotan todos los datos del paciente y registros en una hoja de enfermería.

Estudio de la seguridad del paciente en urgencias durante el proceso de actuación en un IAM

La seguridad del paciente es una dimensión de la calidad imprescindible en los servicios de urgencias  (7). En  el estudio ENEAS se recoge que un 31,7% de los EA podrían evitarse y  que el 34,9% de los  cuales, están relacionados con medicación. (7) Por otro lado, se estima que la gran mayoría de los efectos adversos no se declaran (8).

Las estrategias para conseguir una práctica clínica segura en  relación a los pacientes que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio en los servicios de urgencias van encaminadas a:

• Mejorar la seguridad en el empleo de la medicación: Destacando el control de la medicación durante el paso del paciente por el servicio de urgencias; ya que es en este momento dónde se decidirá qué tipo de tratamiento de reperfusión es el más apropiado para el paciente.
• Prevenir la infección nosocomial debida a la atención urgente: Haciendo hincapié en la importancia de la higiene de manos.
• Mejorar la identificación de pacientes, la comunicación e información: Prestando atención durante las transferencias del paciente.
• Prevención de riesgos específicos: Creando protocolos de actuación, y darlos a conocer a todos los profesionales sanitarios de la unidad, para así actuar con una mayor rapidez y diligencia. Y a su vez minimizar los tiempos de actuación y las consecuencias que pueda tener el paciente.(8)

Hábitos de vida que influyen sobre la aparición del infarto agudo de miocardio

Los factores de riesgo cardiovasculares tienen una gran influencia sobre la aparición de IAM y los podemos dividir en  (9)  (10):

• Modificables:
  • Tabaquismo: Contribuye a la formación de ateromas o trombos, que posteriormente obstruyen las arterias y como consecuencia se produce una falta de aporte de oxígeno al miocardio y finalmente un IAM.
• Hipertensión Arterial (HTA): Cuando se produce hipertensión arterial, el corazón tiene que trabajar más para impulsar la sangre y se hipertrofia. Esta hipertrofia es perjudicial, impide que le llegue suficiente sangre al propio músculo cardíaco y puede desencadenar angina de pecho e infarto de miocardio(10). Se ha estimado que el riesgo de desarrollar IAM cuando existe hipertensión sin otros factores de riesgo cardiovascular es un 59 % mayor (11).
• Hipercolesterolemia: Se debe disminuir el colesterol LDL, ya que es la principal molécula que penetra y precipita en la pared íntima del vaso. Por otro lado, la HDL puede retirar colesterol de la estría grasa, es decir, su disminución condiciona la evolución hacia placa ateromatosa.
• Diabetes: En los pacientes diabéticos, el riesgo de padecer del corazón se multiplica por cuatro.
• Sedentarismo: A través del ejercicio, los triglicéridos se transforman en ácidos grasos que se utilizan como fuente energética, aumenta el colesterol HDL y disminuye el colesterol LDL, lo que tiene un efecto protector frente a la enfermedad cardiovascular.
• Obesidad: El sobrepeso supone un esfuerzo para el corazón y favorece la aparición de la hipertensión.
• Estrés: El estrés agudo activa el sistema nervioso simpático que aumenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la vasoconstricción coronaria, la contractibilidaddel corazón y el gasto cardiaco, lo que aumenta el consumo de oxígeno y disminuye la estabilidad eléctrica del miocardio (12)
• Alcoholismo: El consumo moderado y alto de alcohol incrementa los triglicéridos sanguíneos, influyendo de forma negativa ante la posibilidad de sufrir un IAM.
• No modificables:
  • Antecedentes familiares: Las personas con historia familiar de IAM tienen mayor prevalencia para sufrir un episodio de este tipo.
  • Edad y Sexo: Varones mayores de 55 años y mujeres mayores de 65 años, presentan un mayor riesgo de sufrir un IAM.

Código de reperfusión coronaria en Castilla La Mancha

El SESCAM  unificó los procesos asistenciales  existentes en el ámbito local, y estableció un Proceso Asistencial que fue denominado CORECAM (Código de Reperfusión Coronaria de Castilla – La Mancha). Dicho Código se constituyó como un procedimiento asistencial de ámbito regional, en red, transversal y coordinado que pretende garantizar a los ciudadanos el acceso a una estrategia de reperfusión coronaria en caso de SCACEST, esté donde esté y sea cual fuese su acceso al Sistema de Salud. (2)

El tratamiento de reperfusión en enfermos con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) ha sido uno de los mayores avances para disminuir su morbimortalidad. Se demostró que aplicando el tratamiento fibrinolítico en la primera hora de actuación, se disminuía la morbimortalidad en un 50%, comparado con su no aplicación y que se lograba salvar el doble de vidas comparado con su aplicación en la segunda hora de evolución del SCACEST. (13)

A) Períodos operativos del procedimiento

Podemos decir que existen una indicación genérica a la hora de tener que aplicar el tratamiento de reperfusión, que es: Paciente con cuadro compatible de SCA de más de 30 minutos y menos de 12 horas de evolución; ECG con ascenso de ST > 0,1 mV en al menos dos derivaciones contiguas, o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, que no se modifica con la administración de nitroglicerina.

La angioplastia primaria ó ICPP se establece como la terapia de reperfusión recomendada, si es efectuada por un equipo experimentado y se puede realizar en las dos primeras horas tras el primer contacto con un equipo capacitado para administrar la alternativa de la trombolisis farmacológica. A efectos prácticos, diferenciamos los periodos operativos del procedimiento como (2):

• Tiempo “ECG – balón”: Es el periodo máximo recomendado para conseguir la reperfusión coronaria, tras el diagnóstico electrocardiográfico de la patología. Queda establecido en 120 minutos, en el caso general y de 90 minutos en SCACEST de reciente presentación (< 2 horas de evolución).
• Tiempo “ECG – puerta”: Es el periodo máximo disponible para la valoración y tratamiento por parte del equipo prehospitalario; queda establecido un periodo máximo de 90 minutos.
• Tiempo “Puerta – balón”: El periodo máximo para el propio procedimiento de ICPP (queda establecido en 30 minutos).
• Tiempo “ECG – aguja”: Es el periodo máximo disponible para la valoración y tratamiento por parte del equipo prehospitalario. Es llevado a cabo tras el diagnóstico electrocardiográfico y en aquellos pacientes en los que esté indicada la TLFC. El tiempo máximo entre el diagnóstico y el inicio de administración efectiva del trombolítico no debe exceder los 30 minutos.

Entre las indicaciones específicas de activación del código de reperfusión ICPP encontramos:

• La ICPP estará indicada en caso de que la evolución de los síntomas sea menor de 12 horas y el tiempo ECG – puerta sea menor de 60 minutos. También estaría indicada cuando exista una contraindicación absoluta para TLFC; cuyos casos serán evaluados individualmente.
• Los casos de SCA con un tiempo ECG – puerta entre 60 y 90 minutos, ó con menos de 2 horas de evolución, también deben ser valorados de manera individualizada.
• En los casos en que el SCA lleva entre 2 y 12 horas de evolución, la indicación sería de ICPP.

Por otro lado la TLFC  (trombolísis farmacológica como estrategia de reperfusión) estaría indicada en los casos con un tiempo ECG – puerta mayor de 90 minutos, con la posible excepción de aquellos casos en los que el paciente manifiesta sintomatología grave (insuficiencia cardiaca ó shock cardiogénico), que podrán ser estudiados de una manera individualizada.

B) Procedimiento de actuación del código de repercusión coronaria (2)

Inmediatamente tras el diagnóstico electrocardiográfico, el médico responsable del paciente entrará en contacto con el Centro Coordinador de Urgencias (CCU) 1-1-2; comunicarán al Operador que desean activar un código CORECAM, comunicando los datos que les sean solicitados.

Los profesionales de Coordinación, aplicarán los algoritmos de decisión y, en el caso de que tenga indicación de ICPP ó contraindicación para trombolisis contactará con el hemodinamista de guardia, manteniendo una llamada a tres.

En esta llamada inicial se concretarán: los datos de filiación del paciente, los datos clínicos, el tiempo estimado de llegada y la disponibilidad de camas. A continuación se procederá a la activación definitiva del Código en el que se iniciará sin demora el traslado del paciente.

Siempre se informará al paciente y/o familiares, del diagnóstico de sospecha actual, de su gravedad y de las opciones terapéuticas y el objeto del traslado al hospital, solicitando su consentimiento verbal para el traslado. Las dudas que tengan los pacientes o familiares responsables deberán ser aclaradas por el profesional responsable del procedimiento a consentir.

Una vez que se ha tomado la decisión de ICPP, el hemodinamista de guardia, es el responsable de activar el equipo de hemodinámica, para que acceda al hospital y vaya preparando el laboratorio.  La unidad de emergencias que ha realizado el transporte sanitario del paciente quedará inmediatamente operativa tras la transferencia del paciente a la sala de Hemodinámica.

C) Preparación del paciente para el tratamiento de repercusión ICPP y Trombolísis farmacológica (TLFC)

La ICP primaria es el tratamiento de reperfusión preferido para los pacientes con IAMCEST en las primeras 12 h tras el inicio de los síntomas, siempre que se pueda realizar rápidamente por un equipo con experiencia. (4)

A la hora de preparar al paciente para el tratamiento de reperfusión ICPP, será el primer equipo sanitario que valore al paciente, el que  garantizará unos cuidados iniciales, que serán:

1. Acceso venoso periférico. Preferentemente en el miembro superior izquierdo, en la flexura del codo.
2. Rasurar ambas ingles del paciente y desnudar al paciente.
3. Monitorización cardiaca continúa con posibilidad de desfibrilación precoz.
4. Administración de oxígeno a la mínima FiO2 para obtener el resultado terapéutico objetivo.

5. Antiagregación plaquetaria
   • Aspirina: Dosis recomendada entre 162 y 325 mg, por vía oral. Excepto si el paciente es alérgico a la aspirina.
   • Prasugrel: 60 mg por vía oral. No está indicado en > 75 años, < 60 kg de peso y en antecedentes de AIT ó Ictus
   • Ticagrelor: 180 mg por vía oral. No está indicado en casos de disnea y/o bradicardia.
   • Clopidogrel. Dosis recomendada de 600 mg por vía oral. Administrar en caso de contraindicación a los previos.

6. Anticoagulación: No está indicada en el ámbito extrahospitalario y asociada a indicación de ICPP

8. Nitroglicerina sublingual: Dosis de 0,4 mg cada 5 minutos hasta tres veces. Se administrará Nitroglicerina IV por persistencia del dolor y cuando existe hipertensión o congestión pulmonar.
9. Analgesia: Se recomienda la Morfina a dosis de 2-4 mg iv cada 5-15 minutos según la intensidad del dolor.
10. β-Bloqueantes: Se utilizarán en forma IV y se puede utilizar atenolol, metoprolol o esmolol.

Si tras la activación del código CORECAM y tras el estudio de tiempos de traslado, se llega a la conclusión de que el paciente es subsidiario de TLFC (trombolisis farmacológica), se comprobará la existencia de contraindicaciones para su administración.

• Si no existe contraindicación para TLFC, se administrará ésta sin demora (máx 30 minutos tras el diagnóstico ECG) y se contactará con el hemodinamista de guardia del hospital de referencia.
• Si existen contraindicaciones absolutas para trombolisis, la indicación para ICPP será inmediata y se deberá activar el traslado emergente a una sala de hemodinámica, entrando en contacto con el hemodinamista de guardia y actuando de manera idéntica a la considerada en dicha estrategia de reperfusión.
• En el caso de existir contraindicaciones relativas para trombolisis se deberá consultar el caso con el hemodinamista de guardia que decidirá , la administración de trombolisis o la derivación inmediata para ICPP.

La indicación de trombolisis prehospitalaria en el SCACEST, viene determinada por:

• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
  • Antecedentes de ictus hemorrágico o de etiología desconocida independientemente del tiempo
  • Ictus isquémico < 6 meses
  • Daño sistema nervioso central: neoplasia, malformación arteriovenosa, fístula.
  • Cirugía mayor ó trauma grave (incluido TCE) < 3 semanas
  • Sangrado gastrointestinal < 1 mes
  • sangrado activo (excluyendo menstruación)
  • Disección aorta, sospecha ruptura cardiaca, sospecha de pericarditis
  • Punción vascular no compresible < 24 horas.
  • Procedimientos invasivos < 24 horas: biopsia hepática, punción lumbar.

• CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.
  • AIT < 6 meses
  • Anticoagulación oral farmacológica
  • Embarazo o primera semana postparto
  • HTA refractaria (TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg)
  • Enfermedad hepática avanzada
  • Endocarditis
  • Ulcus péptico activo
  • RCP prolongada

CONCLUSIÓN

Tras realizar una revisión exhaustiva de las diferentes fuentes bibliográficas podemos concluir que:

1. El infarto agudo de miocardio (IAM) es una patología que supone un alto índice de morbibortalidad, sobre todo a partir de los 50 años de edad.
2. Es primordial incidir y actuar sobre los factores de riesgo modificables, para intentar disminuir la incidencia de esta patología en la población. Siendo  imprescindible una rápida sospecha para detectarlos, y un rápido diagnóstico y tratamiento para disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
3. Otro punto a destacar es el correcto funcionamiento del código de reperfusión coronaria en Castilla- La Mancha (CORECAM), mediante el cual se han conseguido unos grandes avances en lo que se refiere a la rápida actuación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes que sufren SCACEST en esta comunidad.

De forma general, podemos concluir que es muy  importante que como profesionales de la salud sepamos reconocer de la manera más rápida y eficaz los síntomas de un IAM; y conocer los protocolos de actuación. También es muy importante la Educación para la Salud, para así fomentar el llevar a cabo unos hábitos de vida saludables y así prevenir en la medida de lo posible que se produzca un IAM.

BIBLIOGRAFÍA

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