Intervención de Terapia Ocupacional en primeros episodios psicóticos

Ariana García Nevares.

Terapeuta Ocupacional.

Resumen

Los trastornos psicóticos son enfermedades psiquiátricas que afectan al 2,5-3% de la población. El primer episodio suele manifestarse aproximadamente a los 20 años. Dado que son enfermedades que debutan en edades muy tempranas repercuten de forma significativa sobre la autonomía e independencia funcional de los jóvenes llegando a generar problemas en sus Actividades de la Vida Diaria (AVD).

Dado el alto grado de comorbilidad de no intervenir precozmente con este tipo de paciente, a lo largo de este trabajo se van a desarrollar programas de Terapia Ocupacional diseñados para intentar reducir las consecuencias y/o síntomas negativos asociados a la enfermedad.

Abstract

Psychotic disorders are psychiatric diseases that affect 2.5-3% of the population. The first episode usually manifests at approximately 20 years. Given that they are diseases that debut at a very early age, they have a significant impact on the autonomy and functional independence of young people, generating problems in their Activities of Daily Living (ADL).

Given the high degree of comorbidity of not intervening early with this type of patient, throughout this work they will develop Occupational Therapy programs designed to try to reduce the consequences and / or negative symptoms associated with the disease.

INTRODUCCIÓN
Los trastornos psicóticos son enfermedades psiquiátricas severas que afectan en su conjunto al 2,5-3 % de la población. Así mismo lo afirma un estudio llevado a cabo por el Programa de Prevención de Psicosis (pasará a denominarse más adelante Programa P3) en el que colaboran el CSM de Torrelavega y profesionales de la facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo. Dicho estudio muestra que en torno al 3% de la población general presenta un episodio de psicosis alguna vez en su vida. Además, afirman también que aproximadamente el 1% de la población padece esquizofrenia y el primer episodio suele manifestarse aproximadamente a los 20 años. Dado que son enfermedades que debutan en edades muy tempranas repercuten de forma significativa sobre la autonomía e independencia funcional de los pacientes llegando a plantear problemas en su rutina diaria y en sus Actividades de la Vida Diaria (AVD). Este trastorno, se caracteriza por episodios psicóticos agudos, en ocasiones únicos, acompañados de un deterioro estable o progresivo que afecta tanto al paciente en sus AVD, relaciones sociales y personales como a sus relaciones con el entorno.

Son varios los profesionales que coinciden en que el tratamiento en las psicosis no suele coincidir con el inicio de la enfermedad. De hecho, lo más frecuente es que entre el inicio de la enfermedad y el primer tratamiento de la misma pasen varios años de duración. El retraso en el tratamiento suele traer como consecuencia un aumento de la comorbilidad (depresión, consumo de tóxicos, suicidios, deterioro de las relaciones sociales y familiares). Debido a las edades tan tempranas en las que se suele manifestar la enfermedad, hay que tener en cuenta que un retraso en el tratamiento facilita la ocurrencia de una serie de circunstancias como: fracasos escolares y laborales, autoagresiones, angustias familiares, consumo de drogas, conductas delictivas, etc, que producirían un modo de “toxicidad psicológica” cuyos efectos limitarían el posterior nivel de recuperación de la enfermedad aunque se dispusiese de un tratamiento eficaz y aplicado a tiempo tras la aparición de un primer episodio (1, 2)

Un Programa de Primeros Episodios (PPE) tiene como finalidad atender a los pacientes que sufren un primer episodio psicótico. Su objetivo es ofrecer atención temprana, interdisciplinar y oportuna a los pacientes y a sus familias, al inicio de la enfermedad.

Dentro de los equipos interdisciplinares, los terapeutas ocupacionales son profesionales cualificados para intervenir sobre aquellas áreas ocupacionales que se encuentran afectadas al comienzo de la enfermedad. Las áreas ocupacionales que suelen presentar afectación en un primer episodio psicótico son:

• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).
• Educación y/o Trabajo.
• Ocio y Tiempo libre.
• Participación social.

La psicosis repercute sobre las AIVD, ya que hay un abandono del cuidado de la salud así como cuidado de otras personas que puedan estar a su cargo. Es decir, hay una afectación en el rol de cuidador en un primer episodio psicótico. También repercute sobre la educación, ya que la enfermedad se instaura en la adolescencia, momento en el cual los jóvenes están formándose y estudiando. Antes del diagnóstico, ya hay un abandono parcial o total de las actividades académicas. Posteriormente al diagnóstico, por lo general, no suelen retomar los estudios, lo que consecuentemente dificulta la inserción laboral de estos jóvenes en el mercado laboral, ya que no cuentan con la formación suficiente para obtener un empleo. El ocio y la participación social se encuentran también afectados ya que desde el comienzo de la enfermedad hay una ruptura total en las relaciones sociales y actividades culturales y/o de ocio.

Cabe hacer una mención especial acerca de por qué no se incluyen las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) en este gráfico. En un primer episodio de psicosis, por norma general no tienen porque verse afectadas las ABVD, ya que suelen ser manifestaciones presentes en pacientes con mayor evolución en la enfermedad. Sin embargo, cada persona muestra unas manifestaciones específicas y hay que tener en cuenta que cada paciente es único y diferente, por lo tanto, si se observara que alguno de los jóvenes presenta dificultades o abandono en alguna de las ABVD, el terapeuta ocupacional, deberá intervenir sobre ello lo más precozmente posible.

Pese a todas las acciones que se están llevando a cabo es evidente que se hacen necesarias intervenciones, que integradas en los tratamientos farmacológicos ayuden a eliminar las consecuencias discapacitantes que le generará tal cambio, pudiendo así continuar con su vida anterior y lograr un desarrollo personal.

Teniendo en cuenta todo lo anterior y dado el alto grado de morbilidad de no intervenir precozmente con este tipo de pacientes, a lo largo de este trabajo se van a desarrollar programas de Terapia Ocupacional diseñados para intentar reducir las consecuencias y/o síntomas negativos asociados a la enfermedad.

PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL EN PRIMEROS EPISODIOS
La finalidad de la Terapia Ocupacional en esta fase es minimizar el impacto de los síntomas en la funcionalidad y en el caso de que ocurra un brote psicótico, lograr que la persona parta del nivel más alto de funcionalidad indicador de mejor pronóstico (3).

Cuando un paciente con un primer brote psicótico entra por primera vez en los servicios de salud mental se siente totalmente impactado y percibe el entorno hospitalario como una cárcel, rodeado de personas que no le comprenden ni entienden. La existencia de un programa de Terapia Ocupacional contribuye a crear un espacio terapéutico que favorece la disminución de las defensas y reticencias del paciente desde el primer momento de las intervenciones dirigidas a una recuperación integral, tal como recomiendan las guías clínicas.

La intervención del terapeuta ocupacional debe así mismo responder a la necesidad de dotar a los jóvenes de las habilidades sociales necesarias para poder enfrentar los problemas que puedan surgir en las áreas de la ocupación. También ofrecer alternativas de ocio y tiempo libre saludables que refuerce las relaciones sociales entre iguales y por consiguiente el aumento de red social.

Mediante los grupos psicoeducativos, se enseña a las familias y jóvenes la importancia de estar ocupado, de establecer rutinas, de hacerse cargo de tareas sencillas así como a dónde acudir para poder obtener recursos comunitarios de ocupación en la ciudad.

Así mismo, desde Terapia Ocupacional se pueden abordar técnicas de manejo del estrés mediante la habilidad para la resolución de problemas y las habilidades para manejarse en relaciones sociales.

Planificación de la evaluación desde Terapia Ocupacional

La batería de evaluación más utilizada en salud mental por Terapia Ocupacional es la perteneciente al Modelo de la Ocupación humana de Gary Kielhofner, las bases de este modelo son:

• Motivación ocupacional: cuando se realiza una ocupación la persona genera unos pensamientos y sentimientos relacionados con su habilidad y efectividad.
• Roles o hábitos: todas las ocupaciones se organizan en roles, y estos determinan que se debe de hacer en un ambiente determinado, la construcción estable de una rutina compuesta en su mayor parte por aquello que se entiende como estilo de vida se desarrolla  en el tiempo a través  de un proceso de selección y repetición.
• Capacidad de desempeño: mientras que la capacidad de actuación está más estrechamente relacionada con las capacidades innatas, las habilidades que se adquieren a través del desempeño son fruto del aprendizaje de experiencias y oportunidades.

Estas son algunas de las herramientas de evaluación del modelo:

• Entrevista Histórica de Funcionamiento Ocupacional (OPHI-II) (4). Escala de valoración desarrollada por Kielhofner et al. (1998). Mediante esta escala el terapeuta ocupacional obtiene información acerca del funcionamiento ocupacional del sujeto.
• Listado de Roles (5). Consta de dos partes. La primera, evalúa los roles que más han servido para organizar la vida diaria del individuo. La segunda, permite identificar el grado en que el individuo valora cada rol.
• Listado de Intereses (6). Permite obtener datos de los patrones de intereses de la persona y las características que serían útiles para la práctica clínica. Incluye también los cambios en los intereses en la historia ocupacional, los intereses que la persona conserva y su proyección futura de participar en ellos. Está dirigido a cubrir más que nada intereses que no son vocacionales y que influencian las elecciones ocupacionales.

Desde la Terapia Ocupacional, se puede valorar junto al psicólogo si los jóvenes presentan déficit en las capacidades de afrontamiento del estrés: habilidades de la gestión de la ansiedad y frustración, habilidades de procesamiento de la información y resolución de problemas y habilidades de comunicación e interacción interpersonal dado que todo esto va influir sobre la base de nuestra disciplina, las ocupaciones. El terapeuta ocupacional, utilizará cuestionarios como el Cuestionario Ocupacional (7), este cuestionario resulta muy útil para obtener información acerca de sus hábitos y rutinas, que generalmente se encuentran afectadas desde antes del comienzo de la enfermedad y Pie de Vida (8), que valora el equilibrio ocupacional, hábitos y organización de la rutina diaria. Consiste en un gráfico que incluye una circunferencia dividida en una serie de líneas que indican períodos de tiempo de una hora, durante un día cualquiera.

Implementación de la Intervención

PROGRAMA DE HABILIDADES SOCIALES PARA LA VIDA DIARIA

El terapeuta ocupacional evalúa las mayores dificultades que presenta el joven en su rutina diaria y dependiendo de la gravedad de la misma podemos intervenir mediante:

• Diseño de planes cognitivos orientados a la resolución de dificultades en la ejecución de las AVD en el entorno. Dentro de este punto, el terapeuta ocupacional, va pedir al sujeto que lleve a cabo la actividad en la que se ha observado que presenta dificultad y por tanto, a través de esta observación y/o la valoración pertinente, el terapeuta ocupacional pautará la inclusión en este programa. Esta intervención hará hincapié en las destrezas cognitivas de la persona que están repercutiendo negativamente en el desempeño ocupacional de la persona en  su vida diaria. Para el desarrollo de este programa de Terapia Ocupacional, se plantean sesiones individualizadas con duración de 30-40 minutos (estas podrán ser grupales si las problemáticas fueran iguales) durante 2 días a la semana. Se llevará a cabo en una sala amplia del centro, en el domicilio del joven o en el entorno comunitario. En estas sesiones el terapeuta ocupacional plantea diversos problemas o situaciones de la vida cotidiana en base a las áreas problema detectadas.

• Detección de problemas en las relaciones sociales para la ejecución de las Actividades de la Vida Diaria. Para el desarrollo de este programa de Terapia Ocupacional, se plantean sesiones grupales con 8-10 participantes. La duración de las sesiones será de 45 minutos durante 2 días a la semana. Se llevará a cabo en una sala amplia del centro donde se desarrolle el programa.

Para el correcto desarrollo, será necesario revisar todas las áreas ocupacionales de todos los participantes para detectar los problemas que afecten a las habilidades sociales específicas para el desarrollo de las áreas. Una vez detectados se efectúa intervención a través de apoyo mutuo entre iguales, técnicas de role-playing, técnicas de modelado, técnicas de visionado de imágenes (fotos, vídeos, etc.). En estas sesiones el terapeuta ocupacional hará una simplificación de las tareas así como adaptaciones dentro de las mismas.

PROGRAMA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE

Según el Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional (AOTA) (11), definimos el ocio o tiempo libre como una «actividad no obligatoria que está motivada y en la cual se participa durante un tiempo discrecional o libre, es decir, un tiempo no comprometido con ocupaciones obligatorias tales como trabajar, el cuidado propio o dormir».

La intervención del terapeuta ocupacional en el área del ocio con personas con enfermedad mental adquiere sentido si se ubica en la integración comunitaria. Esta acción busca la integración social de la persona de la forma más autónoma posible a partir del desarrollo de sus habilidades y competencias y de la búsqueda de apoyos sociales y ambientales.

Desde la terapia ocupacional se identifican dos áreas de intervención en el ocio:

• Exploración del tiempo libre

Tiene que ver con identificar los intereses, destrezas, oportunidades y actividades del tiempo libre apropiadas a la persona con enfermedad mental. Para seleccionar un ocio que le haga disfrutar y que sea capaz de realizar el terapeuta ocupacional ayudará a la persona con enfermedad mental en la búsqueda y exploración del ocio, para  adaptarlo a sus capacidades físicas, cognitivas y/o sociales.

• Preparación para el ocio

Consiste en planificar y participar en actividades de tiempo libre apropiadas; mantenimiento de equilibrio de actividades de tiempo libre con otras áreas ocupacionales; saber encontrar, utilizar y cuidar el equipamiento apropiado.

La intervención de terapia ocupacional a través del ocio pretende aumentar la satisfacción del usuario, potenciar las habilidades y destrezas, ampliar las actividades de ocio y uso de recursos para el ocio y la integración socio comunitaria y, fundamentalmente, facilitar el desarrollo y el crecimiento personal.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, los pilares básicos de este programa para jóvenes con psicosis serían:

• Contactar con movimientos asociativos juveniles de las ciudades de residencia o barrios más cercanos, apoyar en las inscripciones y estar pendientes de los plazos y accesos a las carteleras de actuaciones o voluntariados que posean estas asociaciones.
• Contactar con oficinas de información juvenil y  culturales y recreativas para jóvenes en la comunidad para que les mantengan siempre informados de todas las actuaciones (email y correo postal).

Con estas actuaciones se consigue que las redes sociales de estos jóvenes sean lo más normalizadas posibles y adaptadas a la edad, que los jóvenes estén informados de los movimientos juveniles de su ciudad.

PROGRAMA PSICOEDUCATIVO DE TERAPIA OCUPACIONAL

La psicoeducación surge como una nueva forma de abordar el estudio de los problemas de Salud Mental, como es dirigir el interés a los factores de riesgo y protección dada la condición de vulnerabilidad a presentar episodios psicóticos.

Estos programas deben llevarse a cabo en colaboración con el resto del equipo interdisciplinar. El terapeuta ocupacional, puede abordar el tema de la psicoeducación en relación con AVD que puedan estar interfiriendo sobre la vida diaria del individuo.

A continuación se muestran ejemplos de acciones psicoeducativas desde Terapia  Ocupacional:

• Importancia de la educación para la salud.
• Programa de actividades socio-culturales.
• Ocio y tiempo libre saludable
• Manejo de habilidades necesarias para moverse por la comunidad y hacer uso de espacios públicos.
• Sexualidad.

RESULTADOS ESPERABLES
A través de la intervención en los programas anteriormente descritos se espera que los jóvenes con psicosis sean capaces de conseguir un  equilibrio ocupacional a través de las rutinas diarias así como mantener las principales ocupacionales que fueron significativas para el joven. Para ello es necesario que el joven con psicosis sea capaz de:

• Establecer futuros roles.
• Establecer nuevos intereses de ocio y ocupacionales ajustados.
• Establecer rutinas y hábitos saludables y ajustados.
• Fomentar la participación en actividades de la vida diaria.
• Apoyar en la resolución de problemas en las actividades de la vida diaria.
• Apoyar en el manejo de recursos comunitarios.
• Apoyar en el manejo de recursos juveniles.
• Fomentar el acceso a redes sociales de iguales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vallina Fernández O, Alonso Sánchez A, Gutiérrez Pérez A, Ortega Fernández JA, García Saíz P, Fernández Iglesias P, et al. Aplicación de un programa de intervención temprana en Psicosis. Un nuevo desarrollo para las unidades de salud mental. Rev Norte de Salud Mental. 2002; 15: 35-41.
2. McGorry PD, Yung A, Phillips L. Ethics and early intervention in psychosis: keeping up the pace and staying in step. Schizophrenia Research. 2001; 51:17-29
3. Bellido Mainar JR. La atención a la psicosis incipiente: rol de la Terapia Ocupacional. Revista TOG. 2009; 6: 263-282.
4. Valero Merlos E, San Juan Jiménez M. En: Manual teórico práctico de Terapia Ocupacional. Intervención desde la infancia a la vejez. España: Editorial Monsa Prayma; 2011; Cap.24, p.431.
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6. Kielhofner, Neville. Modified Interest Checklist. 1983. [Internet].

https://www.moho.uic.edu/resources/files/AISLADO%20LISTADO%20DE%20INTERESES%2011.26.07.pdf

7. Smith, Kielhofner, Watts. Cuestionario Ocupacional. 1986. [Internet].

https://www.moho.uic.edu/resources/files/AISLADO%20CUESTIONARIO%20OCUPACIONAL_OQ_11.26.07.pdf

8.McDowell CF. Leisure Counseling: selected lifestyle processes. Portland: University of Oregon, Center of Leisure Studies; 1976: p.83

9. Kielhofner G. Model of Human Occupation: theory and application. Lippincott Williams & Wilkins. 2008
10. Colis JA. Problemática y dificultades para la inserción laboral de las personas con enfermedad mental crónica. Rehabilitación Laboral de Personas con Enfermedad Mental crónica: programas básicos de intervención. Consejería de Servicios Sociales Comunidad de Madrid. 2001.
11. Ávila Alvarez A, Martínez Piedrola R, Máximo Bocanegra N, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional: dominio y proceso. 2ª edición. 2010.
12. Moruno Miralles P, Talavera Valverde MA. Terapia Ocupacional en Salud Mental. Barcelona: Elsevier Masson; 2011.