Diseño de estudio para la validación de la leptina como marcador biológico de desnutrición en pacientes críticos

Vanesa Tella Ríos.
Graduada en Enfermería.
Servicio de Salud del Principado de Asturias.

INTRODUCCIÓN
“Cualquier observador del enfermo estaría de acuerdo en que miles de pacientes se mueren de hambre anualmente, en medio de la abundancia, por la falta de atención a las únicas formas posibles con que ellos podrían tomar alimento”. Esta frase debida a la pluma de Florence Nightingale y  contextualizada al año 1859, pone de manifiesto la relevancia que  para la precursora de la profesionalización de los cuidados de enfermería tenía la nutrición para el bienestar de los pacientes, sugiriendo ya métodos para remediar este problema.

Se estima que en torno al 35% de las personas que ingresan en un hospital tienen desnutrición, una cifra que se duplica durante su estancia en el centro ⁵; estos porcentajes no han variado sustancialmente a pesar de las grandes mejoras en las técnicas de alimentación, dietética y soporte nutricional artificial ⁶. El 23% de los pacientes ingresados en un hospital español están en riesgo de desnutrición. La mayor prevalencia de desnutrición se concentró en el grupo etario de mayores de 85 años, con un 47% de desnutrición al ingreso y un 50% al alta. Las condiciones que se asociaron significativamente con una mayor prevalencia de desnutrición fueron la disfagia, las enfermedades neurológicas, las neoplasias, la diabetes, la enfermedad cardiovascular y los pacientes polimedicados. Por otro lado, un 9,6% de los pacientes no desnutridos desarrollaron desnutrición durante su hospitalización ⁷.

En el paciente hospitalizado cuando el estado nutricional es deficiente, se compromete el retraso en la recuperación, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa la tasa de reingresos prematuros, se facilita una mayor susceptibilidad a la infección y se altera sensiblemente la independencia del individuo y su calidad de vida, contribuyendo a aumentar la morbimortalidad, repercutiendo negativamente en los costes sanitarios ^8,9.

El término paciente crítico corresponde a un grupo de pacientes con distintas patologías y niveles de gravedad, que a lo largo de su evolución puede presentar cambios y/o complicaciones consecuencia del estado hipercatabólico, provocando el incremento del gasto metabólico y de las pérdidas de nutrientes en proporción directa a la gravedad de la lesión ¹⁰. El resultado es un aumento de las necesidades  calóricas,  proteicas, vitamínicas y de iones, que conducirá de forma rápida y grave a un estado de desnutrición aguda ¹¹ que  conjuntamente con la deuda de aporte nutricional es un factor de riesgo en el aumento de la tasa de infecciones, días de ventilación mecánica, dificultad para la cicatrización de las heridas, aumento de la trombogenicidad, y el deterioro de la función renal ^12-15. Por otra parte, la malnutrición afecta a la respuesta emocional y conductual, conduciendo a la apatía, que dificulta la recuperación funcional y exacerba la anorexia ^11,16. La consecuencia es un peor pronóstico clínico con la prolongación de la estancia en cuidados intensivos y la aparición de complicaciones.

El aporte precoz de NE constituye un indicador de calidad asistencial en los pacientes críticos ²⁰. El inicio de la NE en estos pacientes dentro de las 24-48 horas de ingreso en UCI, recomendado por varias guías de práctica clínica ^18,21,22 ,se ha relacionado con mejoría de la tolerancia a la dieta, menor disfunción de barrera intestinal, disminución de infecciones y días de estancia ²³, así como disminución de días de ventilación mecánica ²⁴. El plazo en que debe alcanzarse este objetivo, la NE precoz, estaría en torno a 48-72 horas del inicio del aporte nutricional ¹⁸.

Es imprescindible realizar una evaluación del estado nutricional, como recomendación de nivel A al ingreso o durante las primeras 48 h, que permita conocer el mismo y estimar suficientes datos sobre la evolución, pronóstico de la enfermedad y las medidas de intervención necesarias para un adecuado manejo nutricional ²⁵. También se debe implementar un procedimiento de reevaluación periódica ²¹.

No existe un estándar sobre como valorar la desnutrición en el paciente crítico, siendo lo más utilizado una combinación de datos obtenidos a través de la evaluación objetiva, valores clínicos y antropométricos, y la evaluación global subjetiva, que integra al diagnóstico de la enfermedad que motiva la situación crítica así como parámetros clínicos obtenidos de cambios en el peso corporal y capacidad funcional

Los parámetros existentes tienen utilidad para evaluar el estado de nutrición previo al momento del ingreso en la unidad de medicina intensiva, sin embargo, su valor es escaso una vez interferidos con los cambios derivados de los procesos agudos y por su tratamiento ²⁷. Los cambios en la distribución hídrica alteran las variables antropométricas y los principales biomarcadores bioquímicos, por lo que su interés en la interpretación del estado nutricional es limitado ²⁸. Ninguno de los parámetros de nutrición utilizados comúnmente para la monitorización nutricional demostró asociaciones consistentes con el resultado en ensayos controlados aleatorios ²⁹.

La dificultad para valorar la presencia de malnutrición en pacientes críticos ha conducido a un panel de expertos pertenecientes al Grupo de trabajo de Metabolismo y Nutrición (GtMyN) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) a buscar otros métodos para detectarla:

• El balance energético y la adecuación de la dieta son herramientas válidas, ya que una alimentación hipocalórica y balances energéticos negativos de manera persistente se asocian a resultados clínicos adversos ³⁰.
• Los valores séricos de leptina ³¹, un péptido señalizador con diversas funciones biológicas secretado por el tejido adiposo blanco (TAB) cuyas concentraciones plasmáticas se correlacionan con la masa del TAB y responden a los cambios en el balance energético.

En este contexto, la leptina tendría como principal efecto actuar sobre el sistema nervioso central e inhibir la ingesta para regular los depósitos de energía. La acción neta de la leptina es inhibir el apetito, estimular la termogénesis, aumentar la oxidación de ácidos grasos, disminuir los niveles de glucosa, reducir el peso y la grasa corporal. La concentración sérica refleja la cantidad de energía almacenada en el cuerpo y es sensible a la deprivación energética; se aumenta en la obesidad y disminuye durante el ayuno, es un indicador de la cantidad de grasa total ³².

La secreción de leptina sigue un ritmo circadiano, su concentración aumenta paulatinamente durante el día y alcanza un pico alrededor de la medianoche, para decrecer hasta el inicio de un nuevo ciclo que comenzaría con la aparición de la luz solar. Este patrón depende también de la alimentación, así, los niveles circulantes de leptina aumentan en las primeras horas después de la ingesta y continúan su ascenso en caso de sobrealimentación, y disminuyen con el ayuno. Los valores de leptina son dependientes del sexo: son mayores en mujeres que en varones, incluso cuando se ajusta el índice de masa corporal. Aumenta en procesos asociados a inflamación como: infección, diabetes, asma, endometriosis, hepatitis no alcohólica, inflamación pulmonar crónica y enfermedad de Graves. Los niveles de leptina están regulados de forma negativa por los glucocorticoides (picos de cortisol coinciden con las concentraciones más bajas de leptina), hormona del crecimiento, catecolaminas, exposición al frío, ejercicio exhaustivo y de larga duración; por el contrario, los procesos infecciosos, así como algunas citocinas relacionadas (TNF, Intereleucina 1) estimulan la síntesis de leptina, pudiendo contribuir a la aparición de anorexia y falta de apetito en estados patológicos como el cáncer y las infecciones ³³.

OBJETIVO
Se realiza el estudio en un grupo de profesionales de la salud de un centro sanitario de Castilla y León según las variables demográficas: sexo y edad.

Se ha realizado un estudio cuantitativo descriptivo transversal poblacional.

Para la realización del estudio de investigación se ha obtenido una muestra de 30 profesionales de la salud que se encuentran en activo durante el estudio y además tengan un mínimo de dos años de experiencia en la profesión, en un centro sanitario de Castilla y León, de los 30 profesionales se excluyen 4 por no ajustarse a la variable de tiempo mínimo de experiencia, quedando un tamaño muestral de 26. De los 26, 19 se encuentran en situación laboral estable y 7 en situación laboral inestable.

Para ello se aplican los 22 ítems de los que consta la escala de Maslach Burnout Inventory.

Distribución de la muestra:

Según sexo:

• 18 mujeres.
• 8 hombres.

Según la edad:

• 20-35 años: 9
• 36-45 años: 13
• 46-60 años:4

Identificar los enfermos en situación de riesgo nutricional y las relaciones entre los niveles séricos de leptina y las variables biológicas.

SUJETOS Y MÉTODOS
El estudio que se quiere llevar a cabo tendrá lugar en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario de Cabueñes (Gijón).  Dicho hospital se encuentra integrado en el Servicio de Salud del Principado de Asturias; su Unidad de Cuidados Intensivos cuenta con 14 camas o boxes para pacientes críticos polivalentes.

3.1. Aspectos éticos

El proyecto se desarrollará de acuerdo a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos realizadas en Helsinki en 1964, según lo cual han de respetarse los derechos del sujeto a salvaguardar su integridad y se deben adoptar las precauciones necesarias para respetar su intimidad, prevaleciendo su interés sobre el de la ciencia y la sociedad. Se mantendrá en todo momento el anonimato y confidencialidad de la información recogida, de acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica 15/1599 de Protección de Datos para la participación de los sujetos en esta investigación, de acuerdo a lo establecido en la ley de Investigación Biomédica de 2007.

Para llevar a cabo el estudio se solicitarán los permisos pertinentes al Comité de ética de Investigación del Principado de Asturias (Anexo II).

A todos los sujetos que cumplan los criterios de inclusión del estudio (o a la familia en caso de que el estado de salud del paciente no lo permita) se les informará del objetivo del mismo, y se les facilitará un consentimiento informado que deben entregar firmado al comienzo del estudio (Anexo IV).

3.2. Métodos estadísticos

Se trata de un estudio observacional prospectivo.

La muestra del estudio serán pacientes que ingresen en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Cabueñes desde junio a octubre 2017.

Los criterios a tener en cuenta serán los siguientes:

 Criterios de inclusión:

• Pacientes ingresados en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital de Cabueñes de Gijón durante al menos 48h.
• Voluntariedad por parte del paciente, o en caso de incapacidad, por parte de la familia, de participar en el estudio mediante consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

• Pacientes cuya estancia en la unidad de cuidados intensivos sea menor de 48h.
• Pacientes diabéticos, por la interdependencia que existe entre los valores séricos de leptina y de insulina.
• Rehusar participar en el estudio, ya sea por negación de la familia en el caso del que paciente no pueda tomar decisiones o por negación expresa del propio paciente.

Se calcula una muestra representativa para la realización del estudio de 30 sujetos, con un error del 5% y un intervalo de confianza del 95%.

El periodo de tiempo estimado destinado a la recogida de datos es de unos 6 meses para conseguir así una población total de 43 sujetos (población suficientemente significativa); Se espera conseguir la colaboración de todos los profesionales y sujetos candidatos a inclusión y no sufrir pérdida de información durante la recogida de los diferentes datos.

La limitación que se puede encontrar es la negación de participación de profesionales sanitarios o pacientes. (Pérdidas en la muestra).

Por lo tanto, la muestra ajustada a las pérdidas será según la aplicación de las fórmulas pertinentes de 30 personas, lo que quiere decir que para asumir unas pérdidas del 30% se fija el tamaño muestral en 43 sujetos, de forma que se dispone de un margen dentro de la población total.

Se llevará a cabo un protocolo que se instaurará desde el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta su alta del servicio; este protocolo consta de varias partes:

• La obtención de variables antropométricas del paciente como es el Índice de Masa Corporal (IMC). Para ello la Unidad dispone de 2 camas que cuentan con sistema de medición de peso con balanza incorporada; la talla se realizará mediante una cinta métrica (de un material que no se estire porque la tensión que se aplique para mantenerla recta puede afectar a la precisión de la medida).
• Reflejar los valores séricos de leptina; para ello se incluirá dicho marcador en las peticiones de extracción sanguínea que el facultativo realiza al ingreso y de forma semanal.
• En las ya citadas peticiones que realiza el facultativo de forma semanal se incluirán también otros marcadores biológicos que se utilizan en la actualidad para valorar el estado nutricional como es la prealbúmina, albúmina y niveles de transferrina.
• También se tendrá en cuenta marcadores de respuesta inflamatoria como es la PCR.
• Se deberá también anotar si el paciente inicia NE o NPT de forma temprana o si por lo contrario se mantiene con fluidoterapia.

La recogida de datos, como ya se ha citado anteriormente, constará de una hoja de datos (Anexo V) en la que la enfermera responsable anotara las variables correspondientes según el periodo de tiempo.

El análisis estadístico de los datos se realizará mediante el paquete estadístico SPSS Versión 20.0.

En primer lugar, se creará una base de datos y finalmente se llevará a cabo el análisis estadístico de éstos datos mediante este programa informático.

En cuanto a la estadística descriptica, se utilizará:

–    En variables cualitativas; Se calcularán frecuencias totales y porcentajes.

–   En variables cuantitativas; Se calcularán las desviaciones estándar, mediana, media, rango y el cálculo de intervalos de confianza al 95%.

A través de la prueba de Kolmogorv- Smirnov se comprobará la normalidad de la distribución de los datos y, asumiendo dicha normalidad, se utilizará la prueba T de Student para valorar la asociación entre variables cuantitativas y cualitativas dicotómicas y el análisis de la varianza para la asociación de variables cuantitativas y cualitativas politómicas. Por otro lado, para valorar el grado de correlación entre variables cualitativas se llevará a cabo la prueba Chi-Cuadrado de Pearson y para saber el grado de correlación entre las variables cuantitativas se tendrá en cuenta el coeficiente de correlación de Pearson.

En todos los casos se establecerá como nivel de significación un valor de p< 0,05.

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