Vitamina D para Aliviar el Dolor y Mejorar la Calidad de Vida en Pacientes Paliativos

Junco Fernández, Antonio.

Médico de familia. Servicio Andaluz de Salud

Palabras clave: vitamina D, pacientes paliativos, calidad de vida, dolor

RESUMEN

Tomar suplementos diarios de vitamina D puede ser beneficioso para distintas funciones del organismo humano. En este proyecto nos vamos a centrar específicamente en si existe relación entre el uso de suplementos diarios de vitamina D (4000 UI diarias) y el alivio del dolor, un síntoma común a la mayoría de los pacientes paliativos, lo que provocaría un aumento significativo de la calidad de vida de nuestros pacientes (1).

El dolor afecta a los pacientes en distintos niveles, incluido físico y psicológico, y muchos de estos pacientes dependen de medicación diaria como analgésicos y opiáceos para aliviar este síntoma (2). Para medir el grado de dolor usaremos la escala de Edmonton que también mide otros síntomas, así estudiaremos al paciente de una forma holística (3). Si nuestro estudio tiene un resultado significativo, será recomendable que nuestros pacientes paliativos tomen suplementos diarios de vitamina D. Además, el déficit de vitamina D es muy frecuente en personas ancianas y pacientes paliativos. Así, se mejoraría la calidad de vida de estos pacientes de forma significativa.

Vitamin D to Relieve Pain and Improve Quality of Life in Palliative Patients

SUMMARY

Taking daily vitamin D supplements can be beneficial for different human functions. In this project we will specifically study if there is a relationship between the use of daily vitamin D supplements (4000 IU daily) and pain relief, a symptom common to most palliative patients, which would cause a significant increase in the quality of life of our patients (1). Pain affects patients on different levels, including physical and psychological, and many of these patients need daily medication such as painkillers and opioids to relieve this symptom (2). To measure the degree of pain we will use the Edmonton scale that also measures other symptoms, so we will study the patient in a holistic way (3).

 If the study has a significant result, vitamin D supplements will be recommended for palliative patients. In addition, vitamin D deficiency is very common in elderly people and palliative patients. Therefore, the quality of life of these patients would be significantly improved.

Introducción

El organismo precisa adquirir micronutrientes esenciales de forma externa, ya que por sí solo el cuerpo no los produce. En algunas zonas geográficas y según la cultura, es necesario añadir estos nutrientes en forma de suplementos para llegar a unos niveles adecuados en sangre y tener un correcto funcionamiento del organismo. Dentro de estos nutrientes se incluyen la vitamina D.

La vitamina D se obtiene de forma natural (de forma endógena) a partir del metabolito 7-dehidrocolesterol que se encuentra en la membrana de las células de la dermis y epidermis, y se transforma en colecalciferol o vitamina D3 por efecto de la luz ultravioleta, posteriormente es liberada al espacio extracelular y pasa al torrente sanguíneo. Además, la vitamina D3 también se puede obtener a partir de la dieta como colecalciferol natural propio de los ingredientes de origen animal (leche, huevos y pescados grasos como el atún, salmón o caballa) o como colecalciferol sintético (suplemento alimentario). También se puede obtener, aunque en menor medida, en forma de ergocalciferol (vitamina D2) a partir de los ingredientes de origen vegetal como algunos cereales (4,5).

El colecalciferol es transportado también por la DBP desde los tejidos adiposos al hígado y ahí es hidroxilado por la enzima 25-hidroxilasa, convirtiéndose en 25-hidroxivitamina D3, principal forma circulante y de almacenamiento de la vitamina D3 (4,5). Lla 25-hidroxivitamina D3 o calcifediol, es transportada de nuevo por las DBP desde el hígado hasta el riñón, donde se realiza una segunda hidroxilación por acción de la enzima 1α-hidroxilasa dando lugar a la 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol, que es finalmente la forma biológicamente más activa de la vitamina D (2,4,5). Este metabolito a nivel intestinal favorece la absorción de calcio y fósforo, estimulando la movilización de estos componentes en el hueso y aumentando su reabsorción a nivel renal, imprescindibles para una buena salud ósea. Una deficiencia de vitamina D también provocaría en los pacientes distintos síntomas como cansancio, síntomas depresivos, pérdida de masa muscular o desequilibrio hormonal.

Los adultos deben consumir 400-800 unidades internacionales de vitamina D diariamente para tener unos niveles adecuados de esta vitamina en sangre (entre 20-80 ng/ml) y un correcto funcionamiento de los huesos para evitar problemas de raquitismo(6).

CUADRO 1. Metabolismo de la vitamina D (5). (archivo adjunto)

Por todo lo anterior, la vitamina D ayuda al cuerpo a absorber y mantener niveles adecuados de calcio y fosfato, que son importantes para la salud ósea (4,5,6). Pero además de esta función, se está estudiando que niveles bajos de vitamina D se relacionan con múltiples afectaciones que influyen en la calidad de vida de las personas, incluyendo una menor tolerancia al dolor (2), un mayor uso de opioides, alteraciones del estado de ánimo y el aumento de mortalidad, especialmente en pacientes con cáncer (7). Además, niveles bajos de vitamina D que se observan frecuentemente en la población, presumiblemente son más acentuados en pacientes paliativos, ya que la mayoría de ellos se encuentran en sus domicilios o residencias sin llegar a ver la luz solar y a parte de esto, muchos de ellos tienen reducida su ingesta habitual de alimentos (8).

Los adultos deben consumir 400-800 unidades internacionales de vitamina D diariamente para tener unos niveles adecuados de esta vitamina en sangre (entre 20-80 ng/ml) y un correcto funcionamiento de los huesos para evitar problemas de raquitismo.

Se está  hablando de que existe una pandemia de déficit de vitamina D en los países occidentales por la forma de vida de las personas en estos países, como estar trabajando sin ser expuestos a luz solar, la forma de vida dentro de casa, las condiciones climáticas de los países del norte de Europa, etcétera (9). Este déficit o falta de vitamina D es aún mayor en pacientes ancianos, como veremos al final de esta sección (10). La obesidad, cada vez más frecuente en los países occidentales, es otro de los factores que influyen en la malabsorción de la vitamina D, ya que la grasa corporal secuestra esta vitamina liposoluble y disminuye su biodisponibilidad (11). Además, ciertas afecciones crónicas, como la celiaquía, la cirugía bariátrica y la enfermedad renal o hepática crónica, pueden contribuir a esta deficiencia. El uso de algunos fármacos también provoca una disminución de los niveles en sangre de vitamina D, entre estos fármacos se incluyen anticonvulsivantes, glucocorticoides, inmunosupresores y antiretrovirales (12).

Se están realizando múltiples estudios que aconsejan el uso diario de suplementos de vitamina D para obtener distintos beneficios, como por ejemplo, hay estudios publicados en revistas científicas de alto impacto, que demuestran que suplementos de vitamina D reducen el riesgo de caídas y fracturas en la población anciana (13). Por otro lado, los suplementos de vitamina D también pueden ayudar a disminuir el dolor y el uso de opioides (2). Incluso con la pandemia del SARS-CoV-2 o COVID-19 se han realizado estudios en los que se cree que puede haber una disminución del riesgo de infectarse por coronavirus en los pacientes que toman suplementos diarios de vitamina D (14).

Como hemos podido comprobar, los suplementos diarios de vitamina D aportan múltiples beneficios al organismo. Sin embargo, he podido comprobar que prácticamente no existen estudios sobre suplementos de vitamina D realizados específicamente en pacientes paliativos, que presumiblemente tienen niveles inferiores de vitamina D por diversas razones, como la reducción de la ingesta de alimentos (15) en distintas patologías (cánceres, demencias, problemas digestivos…) o la disminución de la exposición a la luz solar, algo que afecta a la gran mayoría de pacientes paliativos al encontrarse encamados o haciendo vida cama-sillón, por lo que no pueden sintetizar una cantidad adecuada de vitamina D a través de la piel y por lo tanto, se produce una disminución de los niveles en sangre adecuados de esta vitamina. En un estudio realizado en Pedrezuela, Madrid, se observó que un amplio porcentaje de pacientes ancianos tienen hipovitaminosis D, especialmente en pacientes institucionalizados en residencias geriátricas (1).

Todos estos argumentos nos hacen deducir que los pacientes paliativos se beneficiarían del uso diario de suplementos de vitamina D para incrementar su calidad de vida a muchos niveles, pero es necesario realizar estudios para confirmarlo.

Métodos

Queremos estudiar si el uso diario de suplementos diarios de vitamina D (4000 UI diarias) aliviaría el dolor de los pacientes paliativos (1).

El primer paso será tomar la muestra de pacientes que participarán en el estudio. El criterio de inclusión consistirá en elegir pacientes paliativos con niveles bajos de vitamina D (niveles entre 20 y 40 ng/ml) y que se encuentren en las condiciones físicas y neuropsicológicas adecuadas para poder realizar la escala de Edmonton. Para ello, inicialmente les explicaremos en qué consiste el estudio a nuestros pacientes y tras obtener el consentimiento informado firmado de todos los pacientes que participen en el estudio, les realizaremos un análisis de sangre a los pacientes paliativos de nuestra zona y seleccionaremos los que cumplan estos criterios, tanto los niveles en sangre de vitamina D como los que sean capaces de realizar la escala de Edmonton. El estudio deberá ser aprobado por el comité de ética de nuestra área.

Seleccionaremos un total de 50 pacientes (n=50), 25 de ellos serán los casos y tomarán suplementos de 4000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) y se compararán con 25 pacientes sin tratar, que serán los controles (no se aceptarán en el estudio pacientes con déficit de vitamina D, es decir, con niveles inferiores a 20 ng/ml ya que no sería ético no tratarlos). Consistirá en un estudio de casos y controles prospectivo. De esta forma, los casos serán los pacientes que están tomando suplementos de vitamina D y se emparejarán con controles que no están tomando suplementos.

Se utilizará la escala de Edmonton para valorar el dolor de los pacientes, así como otros síntomas incluidos en esta escala. La escala de Edmonton consiste en un listado de 10 escalas numéricas del 0 al 10, donde el cero representa la ausencia del síntoma y el diez el mayor valor del síntoma desde la perspectiva del paciente (3). Los síntomas que vamos a valorar son: Dolor, cansancio o astenia, náuseas, depresión, ansiedad, somnolencia, apetito, bienestar, disnea o falta de aire, dificultad para dormir. Así el paciente otorgará una puntuación numérica a cada uno de los síntomas, indicando su intensidad, por ejemplo para el dolor un paciente ha otorgado la puntuación de 9, un nivel muy alto de dolor, y también otorgará una puntuación numérica al resto de síntomas incluidos en la escala. Al pasar esta escala por primera vez tendremos una visión global de la calidad de vida del paciente, incluyendo su estado de conciencia y de ánimo. También valoraremos la importancia que da el propio paciente a los síntomas que le afectan, y podremos comprobar si es efectivo el tratamiento que recibe, su grado de respuesta y el control de esos síntomas.

CUADRO 2. Escala de Edmonton

Al cabo de 3 meses tras tomar los suplementos diarios de vitamina D, volveremos a pasar la escala de Edmonton al paciente y observaremos si estas puntuaciones han cambiado. Si existe una disminución en la puntuación de la escala, esto significará que el paciente ha tenido una mejoría del dolor y de los demás síntomas que afectan a su calidad de vida (por ejemplo pasar de una puntuación 9 de dolor a una puntuación de 4). Los pacientes con valores numéricos inferiores en la escala de Edmonton tendrán más calidad de vida

Dependiendo del resultado, podremos observar si hay una mejoría sintomática y mejora de la calidad de vida en los pacientes que están tomando el suplemento de vitamina D pudiendo evaluar el resultado a lo largo de 3 meses en total. Estos 3 meses son el tiempo recomendado por distintas organizaciones de endocrinología para saber si ha habido cambio en los niveles séricos de vitamina D tras tomar suplementos. Volveremos a realizar análisis en sangre de los niveles de vitamina D y volveremos a pasar la Escala de Edmonton.  El grupo con menores puntuaciones en la Escala de Edmonton será el que tenga mejor calidad de vida y disminución del dolor. Para ello calcularemos una media de los valores numéricos en la escala de de Edmonton de los pacientes de cada grupo. Como se trata de comparar dos grupos distintos, los que toman vitamina D y los que no, y se analizan los valores numéricos que otorgan los pacientes a cada síntoma de la escala, se trata de una comparación de una variable cuantitativa entre dos muestras, para lo que usaremos la T de Student o T test. Evaluaremos si existe una disminución en la Escala de Edmonton, lo que mejoraría la calidad de de los pacientes al tomar suplementos diarios de vitamina D y si esta diferencia es significativa (p<0.05).

Durante el estudio pueden aparecer distintos sesgos, como pérdidas en el seguimiento, es decir, el número de pacientes con los que empezamos el estudio puede ser distinto al número de pacientes al acabar el estudio. Puede que haya pacientes que a lo largo del estudio hayan abandonado, especialmente debido al fallecimiento del paciente, ya que muchos de estos pacientes paliativos se encuentran en sus últimos meses de vida y pueden morir a lo largo de los 3 meses que dura el estudio. Además los pacientes también podrán abandonar el estudio voluntariamente. Debido a las condiciones de deterioro cognitivo neurológicas de muchos de los pacientes paliativos, estos no podrán participar al inicio del estudio, será imprescindible que seleccionemos los pacientes adecuados para participar en el estudio. Sin embargo, debido a la vulnerabilidad de nuestros pacientes algunos pueden empeorar cognitivamente a lo largo de los tres meses que dure el estudio, y quizás los que son capaces de realizar la escala de Edmonton al inicio del estudio, no son capaces de realizar la misma entrevista al finalizarlo. Todas estas circunstancias son imprescindibles que se tengan en cuenta al realizar el estudio para así evitar el mayor número posible de sesgos. Como conclusión, confirmaremos con nuestro estudio que es necesario que los pacientes paliativos tomen suplementos diarios de vitamina D, ayudando así al alivio sintomático del dolor y de su calidad de vida. La medición de la vitamina D de los pacientes paliativos sería recomendable en todos los pacientes paliativos y creo que sería necesario incluir esta medida a nivel protocolario así como tener en cuenta la prescripción de suplementos diarios de vitamina D en una mayoría de estos pacientes

BIBLIOGRAFÍA

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Anexo I

Anexo II