CICLO DE MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL PARA REDUCCIÓN DE RIESGO DE UPP.

Cycle of improving quality of care for reducing the risk of UPP

Autora: Jennifer Hernández Herrera

Máster en gestión de equipos de enfermería.

Resumen

Las ulceras por presión constituyen un problema potencial ya que, dadas sus repercusiones deben tratarse como uno de los problemas de calidad en la gestión de los cuidados más importante a tener en cuenta en el ámbito enfermero.

Evidencias científicas demuestran que, el 95% de las ulceras por presión se cronifican alargando, por tanto, la estancia hospitalaria, lo que, supone un incremento de los costes hospitalarios.

Este trabajo va dirigido a crear ciclos de mejora según Deming, que favorezcan la prevención, la disminución de ulceras crónicas y la reducción de la sintomatología asociada a la presencia de UPP.

Los profesionales de enfermería son los encargados de abordar de una manera bio-psico- social al paciente, teniendo en cuenta la prevalencia e incidencia de casos dados los factores de riesgo que más se adapten al paciente. ^(1,5,6)

Summary

Ulcers created by pressure are a potential problema. Due to the repercussions, they might be treatened as one of the most important problems to take into account in the field of nursing, andinto the quality management area.

Scientific evidences show that, 95% of ulcers created by pressure, become chronic, making the hospital stays longer, thus increasing the hospital cost.

This task is focused to create improvement cycles according Deming, to increase the prevention, to decrease the cases of chronic ulcers, and the reduction of symptoms associated with the UPP presence.

Nursing professionals are incharge to deal withthem, as a bio-psico-social nurse,taking into account the prevalence and the incidence of cases, given the risk factors that best suit the patients. ^(1,5,6)

Palabras clave: Ulceras, ulceras por presión, calidad asistencial.

Key words: Ulcers, pressure ulcers, quality of care.

Introducción

Las ulceras por presión (UPP) constituyen un importante problema sanitario que afecta no solo directamente al paciente, sino al sistema de salud en general.

La OMS define una UPP como la consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los tejidos subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre una prominencia ósea. Se presenta en pacientes adultos mayores inmovilizados por cualquier causa. Nos centraremos en una definición más detallada en el desarrollo de nuestro trabajo.^(1,3)

El 95% de las UPP son evitables, por ello es importante la prevención, basándose en la formación de métodos que cuantifiquen los factores de riesgo y, por tanto, ayuden a predecir la afectación de los tejidos.

Algunas investigaciones consideran que la prevalencia de UPP a lo largo del tiempo no puede usarse exclusivamente como un determinante de calidad sin haber tenido en cuenta el estado de riesgo de la población en general.

Teniendo en cuenta los principales factores de riesgo que favorecen la aparición de UPP, tales como, desnutrición, hipoproteinemia, anemia, fiebre, alteraciones neurológicas o circulatorias; Surge la necesidad de conocer la prevalencia de casos de aparición de UPP en la planta de Neurología de un hospital del Servicio Canario de Salud.

Se trata de pacientes con limitación de su movilización de manera independiente, por lo que, necesitan de la instauración de guías de práctica clínica, que establezcan un plan de cuidados personalizados para cada paciente en concreto.

El objeto de nuestro estudio será la planta de Neurología que consta con 65 camas, y basaremos nuestro ciclo de mejora para reducir el riesgo de padecer UPP en pacientes comprendidos entre 65-85 años, con limitación de su movilidad dada la patología que presentan.

Todo programa de prevención debe tener en cuenta una valoración del riesgo de padecer UPP, abordando los factores de riesgo más comunes y la edad del paciente, ya que, el 70% de las UPP ocurren en personas mayores de 70 años y casi en su totalidad se desarrollan durante el ingreso hospitalario.

Metodología

Para elaborar este estudio de mejora de la calidad, hemos elegido realizar un estudio observacional retrospectivo, estudiando el carácter estadístico demográfico de los pacientes ingresados en la planta de Neurología, teniendo en cuenta las estadísticas a lo largo de los últimos años en cuanto a la aparición de UPP y su grado de afectación se refiere.

Un estudio observacional, corresponden a estudios basados en la “observación y registro” de acontecimientos sin intervenir en el curso natural de estos.  En este caso usaremos este tipo de estudio abordando el tratamiento de las ulceras por presión para realizar una prevención de manera eficaz en la planta de Neurología del Hospital. Así mismo, se eligió un estudio retrospectivo, ya que surge la necesidad de indagar en datos del pasado, para poder ejecutar actividades de prevención futuras.

Desarrollo

Como ya se dijo en la introducción, una UPP surge como consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los tejidos subcutáneos, generalmente se produce por la presión ejercida sobre una prominencia ósea, a consecuencia de la combinación de la presión, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento. ^(1,5)

Independientemente del tipo de herida y de su extensión, cualquier proceso de curación de una herida discurre en dos grandes fases, las cuales se solapan desde el momento que ocurre la herida, estas fases son: la cicatrización y la epitelización.

Cualquier herida crónica o las ulceras por presión en este caso, requieren para su cicatrización de periodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por segunda intención, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido dañado. Hablamos de heridas crónicas cuando su proceso de cicatrización no ha culminado en un periodo de seis semanas.

Cuando hablamos de cicatrización de una herida por segunda intención, nos referimos al tipo de cicatrización secundaria, que se da en heridas con mayor perdida tisular y contaminación, por lo que, la cicatrización es mucho más tórpida, y la curación, que no siempre se produce, y cuando lo hace es tras un proceso largo, dejando un tejido epitelial frágil y sensible a su paso.

Teniendo en cuenta los aspectos a valorar de una ulcera cutánea, es fundamental realizar una valoración adecuada de la lesión, tanto del lecho de la herida como del tejido perilesional para poder elegir el tratamiento adecuado y lograr un abordaje con resultados satisfactorios.

Por lo que, debemos tener en cuenta;

• Tipo de ulcera: ulcera por presión, ulcera vascular arterial, ulceras vasculares venosas, ulceras neuropáticas, ulceras tumorales, ulceras mixtas, ulceras iatrogénicas.
• Localización: lugar anatómico donde se encuentra la lesión, lo que nos puede ayudar a identificar de que ulcera se trata.
• Extensión: se haya midiendo el diámetro mayor y el menos de la ulcera y multiplicándolos, así obtendremos la extensión de la lesión.
• Forma: irregular, redonda, ovalada…
• Fondo: fistula, tunelada, cavitada.
• Exudado: cantidad y tipo de exudado.
• Signos de infección: eritema, dolor, calor, tumor, edema, aumento de exudado, retraso en la cicatrización, tejido de granulación friable, mal olor, consistencia anormal del tejido.
• Dolor: tipo, intensidad o duración del dolor.
• Piel perilesional: macerada, edema, prurito, ampollas, vesículas, esquematizada, descamada, lacerada.

Aunque la principal causa de ulceras por presión, es la presión, existen una serie de elementos que en presencia de esta pueden desencadenar o acentuar el riesgo de desarrollarlas. Podemos agruparlos en dos grandes grupos:

Valoración del riesgo.

Por lo que respecta a la valoración del riesgo, en enfermería debemos valorar el conjunto de factores de cada paciente que, junto con la elaboración del plan de cuidados individualizado a cada paciente, nos dará información suficiente para establecer guías de actuación para la prevención.^(2,7)

Para poder valorar el riesgo, a lo largo del tiempo, han ido surgiendo guías y escalas que nos ayudan a identificar y enmarcar a cada paciente, para así, darle una mejor atención.

 La primera escala de valoración surge en 1962 en una investigación sobre pacientes geriátricos, esta escala, comúnmente utilizada, es la escala Norton.^(5,6)

 Esta escala, valora cinco puntos, valorados del 1 al 4. Estos puntos son:

1. Condición física.
2. Estado mental.
3. Actividad.
4. Movilidad.
5. Incontinencia.

Dependiendo del resultado obtenido, tendremos el riesgo de padecer UPP, desde sin riesgo a muy alto riesgo de presentar ulceras por presión.

La siguiente escala, más utilizada, es la creada por Barbara Braden en 1985, la cual utiliza un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, dando respuesta a algunas limitaciones de la escala Norton. (Anexo 2)

Dicha escala, cuenta de seis subescalas:

1. Percepción sensorial.
2. Exposición de la piel a la humedad.
3. Actividad física.
4. Movilidad.
5. Nutrición.
6. Roce y peligro de lesiones.

Una vez realizada esta escala, obtendremos una puntuación mínima de 6 y máxima de 23, que nos ayudará a interpretar el riesgo de que una persona presente UPP.

En el hospital elegido para el estudio, dichas escalas se realizan en una valoración inicial del paciente, donde se reflejan los 14 patrones funcionales de Gordon.

Dichas escalas de valoración se encuentran dentro del patrón nutricional, ya que, como hemos venido diciendo hasta ahora, el estado nutricional del paciente es un factor fundamental que no debe estar alterado, ya que cualquier desequilibrio de este, puede ocasionar el riesgo de presentar cualquier lesión en la piel.

Por este riesgo de alteración del equilibrio del aporte nutricional, la planta de Neurología establece un protocolo de soporte nutricional en la prevención y tratamiento de las UPP (Anexo 3)

El protocolo establece la actuación en pacientes que presenten UPP o tengan alto riesgo de padecerlas. Todo paciente incluido dentro de este protocolo debe tolerar la via oral y tener una función hepática y renal dentro de los valores normales, si no cumple cualquiera de estos requisitos no podrán estar incluidos dentro de este protocolo.

Una vez incluido en el protocolo, la enfermera de la planta valorará el nivel de riesgo de padecer UPP y/o estadio en el que se encuentra dicha UPP.

Clasificación de las UPP

Las ulceras por presión se clasifican, según la Agency for Care Policy and Research (AHCPR) en cuatro grados o estadios.

1. Grado I: Piel rosada o enrojecida que no cede tras desaparecer la presión tras 30 segundos. Es una ulcera donde se ve afectada la epidermis y va acompañada de dolor intenso. Debemos estar atentos a los signos de alarma como edemas, induración, calor local y decoloración, ya que, en personas de piel oscura es muy difícil de observar. 

• Grado II: Ulcera que afecta a la epidermis y a la dermis superficial, caracterizada por zona eritematosa, acompañada de vesículas y/o flictenas.

• Grado III: El daño de la lesión llega hasta el tejido subcutáneo o hipodermis, se presenta en forma de cráter profundo, a no ser que se encuentre cubierto por tejido necrótico seco. Puede que en este tipo de ulceras no exista dolor, por estar afectados los tejidos más profundos.

• Grado IV: Pérdida total del grosos de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión del musculo, hueso o estructuras de sostén (tendón). Presenta cavernas o trayectos sinuosos.

Tratamiento de las UPP

Una vez tenemos clasificada la UPP, podemos abordar el tratamiento más acertado para su curación.

El objetivo fundamental del tratamiento de una úlcera infectada es disminuir la carga bacteriana lo suficiente como para favorecer la cicatrización y evitar la aparición de complicaciones sistémicas. ^(3,7)

Dependiendo del estadio en el que la UPP se encuentre, usaremos una de estas terapias o la combinación de alguna de ellas.

1. Terapia antibiótica en tratamiento por via oral o endovenosa.
2. Terapia de uso tópico.
3. Apósitos para el tratamiento local de las UPP.
4. Terapia VAC.

Tanto la terapia VAC como la elección del tipo de apósito, dependerá del tipo de UPP y de la cantidad de exudado que este presente.

El VAC, es una técnica que utiliza la presión negativa, acelerando la cicatrización mediante la retirada del exudado y del líquido extracelular, además de mejorando el flujo sanguíneo.

En cuanto a los tipos de apósito, mostramos a continuación una breve tabla que nos ayuda en el papel de enfermería, a elegir el apósito adecuado teniendo en cuenta el tipo de lesión.

La tabla muestra la indicación de los distintos productos de nueva generación para la realización de la cura en función del nivel de exudación de la herida. A la hora de elegir un producto, el papel de enfermería es mantener el equilibrio entre nivel de exudación y la capacidad de absorción del apósito, manteniendo el lecho bien hidratado pero evitando la maceración de los bordes.

Intervenciones de enfermería (NANDA, NIC, NOC)

Una vez realizado un plan de cuidados personalizado a cada paciente con riesgo de padecer UPP en la planta objeto de estudio. Nos surgen los siguientes diagnósticos de enfermería:

• 04 riesgo de infección.
• 28 riesgo de déficit del volumen de líquidos.
• 46 deterioro de la integridad cutánea.
• 132 dolor crónico.
• 21 incontinencia urinaria.
• 85 deterioro de la movilidad física.

Resultados de enfermería, según la Nursing Outcomes Classification

• 1101 integridad tisular de piel y membranas.

Para cumplir con los objetivos planteados en este estudio, será necesario plantear las siguientes intervenciones de enfermería, basándonos en la Nursing Internentions Classification, la cual nos garantiza que dichas intervenciones se establezcan en un marco universal para facilitar su utilización.⁽⁶⁾

Las intervenciones serás las siguientes:

• 3500 Manejo de presiones.
• 3502 Cuidado de las ulceras por presión.
  • Valoración de las ulceras mediante índice Push
  • Mantener las ulceras en condiciones idóneas de humedad y temperatura, controlando la carga bacteriana y evitando el dolor.
• 3540 Prevención de las úlceras por presión.
  • Valoración del riesgo mediante la aplicación de las escalas antes mencionadas.
  • Cambios posturales cada 2h.
  • Hidratación corporal sin friccionar la piel.
  • Uso de colchón antiescaras.
  •  Protección de talones.
  • Evitar soluciones alcohólicas que puedan irritar la piel.
  • Complemento hiperproteico en la dieta.
• 3590 Vigilancia de la piel.
  • Asegurar una correcta higiene con jabones pH neutro.
  • Vigilancia minuciosa de las zonas de presión.

Discusión

Las UPP, constituyen un problema importante en los sistemas de salud, ya que suelen agravar el pronóstico de los pacientes, elevar el riesgo de infecciones y complicaciones, prolongando así, la estancia hospitalaria y aumentando de esta manera el gasto sanitario. Todo esto, influye en la percepción que el paciente tiene en cuanto a la atención sanitaria en general y la de enfermería en particular, mostrando así, falta de seguridad en el sistema.

 Además, como se trata de una complicación de la hospitalización y no de un diagnóstico en particular, las instituciones sanitarias han mostrado una falta de interés por el tema a lo largo del tiempo, donde no se han preocupado por establecer guías y protocolos que garanticen la reducción al menos en un porcentaje <1% de los casos.

Actualmente el papel de la enfermera desempeña un rol muy importante en este aspecto, ya que es ella, quien desempeña una labor crucial en la prevención de estas.

Está demostrado que la reducción de la incidencia y prevalencia de UPP obedece en gran parte a las medidas preventivas implementadas por el personal de enfermería y que en muchos países se ha evidenciado su impacto en la reducción de la morbimortalidad.⁽⁶⁾

Es por todo esto, que surge la necesidad de formación referente a la prevención, tratamiento y cuidado de UPP en el papel de enfermería, ya que, la utilización de diagnósticos como herramienta de trabajo es una responsabilidad de enfermería que nos ayuda a tomar decisiones basadas en recomendaciones con rango de evidencia científica, para favorecer a un manejo óptimo de los cuidados. ^(6,7,8)

Bibliografía

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6. Revista Enfermagem. Conocimiento de los profesionales de enfermería sobre prevencion de las ulceras por presión. [internet] Publicada en 2010. (consultada el 2/01/2021) Disponible en: file:///C:/Users/jenny/Downloads/4276-Texto%20do%20artigo-6298-1-10-20120427.pdf
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