EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF ZERO BACTERIEMIA PROJECT IN CRITICAL CARE PATIENTS
Yolanda Donoso Romero.
Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Mérida
RESUMEN:
La seguridad del paciente es muy importante a la hora de mejorar su asistencia sanitaria, reducir morbi-mortalidad y disminuir costes. Un aspecto muy importante en ella está relacionado con los catéteres venosos centrales (CVC) en UCI, fuente de diversas complicaciones como la bacteriemia relacionada con catéter (BRC). El objetivo del Proyecto Bacteriemia Zero (PBZ) es disminuir su incidencia a <4 episodios por 1000 días de CVC. Mostramos el diseño de un estudio, pre y post implementación de PBZ en una Unidad de cuidados intensivos para su evaluación tanto en lo relacionado con el manejo de los catéteres, como en la evaluación de la formación del personal y en la adherencia al seguimiento de sus medidas.
ABSTRACT:
Patients security has a huge importance to improve their health care, decrease morbi-mortality and to reduce costs. A very important aspect of it is related to central venous catheters (CVC) at ICU, source of diverse complications like catheter-related bacteremia (CRB). The purpose of Bacteremia Zero project (BZP) is to reduce its rate to <4 episodes per 1000 days of CVC. We show the design of a study, pre- and post-fulfillment of PBZ in an ICU to evaluate it in relationship with catheter handling, with evaluation of staff’s formation and the adherence to the protocol.
INTRODUCCION:
La Seguridad del Paciente es la ausencia para un paciente de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. Su objetivo es evidente: proporcionar una asistencia más segura y libre de daño innecesario a nuestros pacientes (mejorar la asistencia que prestamos). Entendemos por incidente aquel evento o circunstancia que resultó o podría haber resultado en un daño innecesario para el paciente. Incidente sin daño es aquel incidente que no causó daño, bien porque no llegó al paciente o porque aun llegando, no le produjo daño. Incidente con daño o evento adverso, son sinónimos, es el incidente que causa daño al paciente. Para mejorar dicha seguridad hemos de analizar nuestra práctica clínica y aprender de nuestros errores (1, 5, 10).
Los catéteres venosos centrales (CVC) permiten el acceso a los vasos sanguíneos a nivel central (1/3 proximal de vena cava superior, aurícula derecha o vena cava inferior) y puede ser insertado vía femoral, yugular o subclavia. (grafico 1) Su uso está ampliamente extendido en las Ucis y la BRC es una de las infecciones mas prevalentes en los pacientes ingresados en UCI (2). La bacteriemia se define como la presencia de bacterias en los vasos sanguíneos demostrada mediante hemocultivo. La BRC cursa con fiebre ≥ 38.3ºC, escalofríos, hipotensión, taquicardia, taquipnea, leucocitosis y tiene que haber dos hemocultivos positivos a un microorganismo cuyo hábitat habitual es la piel a partir de dos muestras de sangre diferentes extraídas en un intervalo de 48 horas, y sin otro foco aparente de infección. El diagnostico microbiológico de colonización de catéter se verifica cuando se obtiene un valor ≥15 unidades formadoras de colonias/ml (UFC/ml) en cultivo semicuantitativo (técnica de Maki), o ≥103 UFC/ml en cultivo cuantitativo, asociado a signos de infección focal o sistémica. En ocasiones aparece por mala praxis del personal sanitario responsable de la inserción/mantenimiento del catéter.
Los factores de riesgo para desarrollar una BRC se pueden clasificar según:
• Factores ligados al paciente
1. Sexo.
2. Edad.
3. Motivo de ingreso.
4. Enfermedades de base graves.
5. Inmunodepresión y neutropenia.
6. Tratamiento asociado.
7. Alteración de la barrera cutánea.
• Factores ligados al catéter
1. Catéter multilumen (con múltiples luces).
2. Tipo de adaptadores y manipulaciones.
3. Tiempo de permanencia.
4. Tipo de soluciones intravenosas administradas.
5. Material de fabricación.
• Factores ligados al punto de inserción
1. Mayor riesgo en vena femoral.
2. Esterilidad.
3. Experiencia del personal sanitario o dificultad de la inserción.
Hemos de destacar la importancia del tipo de solución venosa administrada, puesto que nutrición parenteral total (NPT), con una ratio de uso importante en las UCI, por sí sola tiene una magnitud de riesgo de infección unas siete veces mayor que la que se da en aquellos pacientes que aun teniendo insertado un CVC no reciben NPT. También se ha demostrado que el uso de NPT aumenta el riesgo de BRC, ya que es un medio de cultivo potencialmente alto.
En 1994, el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (GTEI-SEMICYUC) desarrolló la Encuesta Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en las UCI (ENVIN-UCI) como protocolo informatizado de incidencia de infección nosocomial para las UCI y en el que se seleccionó para su vigilancia aquellas infecciones nosocomiales más graves y frecuentes relacionadas con instrumentalización, que incluyen la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), la infección urinaria relacionada con sondaje uretral (IU) y la bacteriemia primaria (BP) + bacteriemia relacionada con catéter (BRC). Las tasas de bacteriemia primaria (BP) + bacteriemia relacionada con catéter (BRC) han oscilado en los 13 años controlados, entre una densidad de incidencia de 2´8 y 4´7 episodios por 1000 días cuando se utiliza como denominador la suma de días de catéter venoso central (CVC) más catéter arterial (CA) respectivamente. Cuando la tasa se expresa siguiendo los criterios del NNIS, las DI en España oscilan entre 5 y 7,9 episodios por 1.000 días de CVC. A pesar de que el concepto de vigilancia está claramente implantado en un número importante de las UCI españolas, la evolución de las tasas durante los años de estudio ha mostrado un cierto estancamiento incluidos los últimos años.
Aunque en el 2.006 se han reducido las tasas (BP+BRC 5,04 episodios por 1.000 días de catéter), esta mejoría en las cifras es claramente inferior a la observada en las UCI de EEUU que en los últimos tiempos han logrado reducir las bacteriemias de forma muy marcada.
Las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales son uno de los problemas de la atención sanitaria en las Unidades de Cuidados intensivos (6). No obstante, investigadores de la Universidad John Hopkins Safety Research Group dirigidos por el Dr. Peter Pronovost, en colaboración con MHA Keystone desarrollaron una intervención (9) que ha conseguido eliminar casi en su totalidad las BCR en 130 UCI durante los últimos 4 años (3).
La alianza Mundial por la Seguridad del paciente junto con la universidad de JOHNS HOPKINS promueven la aplicación de dicha intervención de manera global con la intención de obtener resultados similares a los obtenidos en el Estado de Michigan. El Ministerio de Sanidad y Consumo de España ha sido el primer país en sumarse a dicha iniciativa.
METODO:
Estudio pre – postintervención.
Población de estudio: pacientes portadores de catéter
venoso central (CVC), la variable principal fue la BRC; otras variables son datos del paciente, de inserción, mantenimiento y retirada del catéter. La intervención consiste en conocer la situación basal e identificar factores de riesgo, y en el segundo período mejoras en el protocolo de inserción y mantenimiento de CVC, formación específica sobre los factores de riesgo, difusión de resultados, seguimiento y evaluación de los CVC insertados (4, 11, 12).
Criterios de inclusión y seguimiento.
Se incluirán todas las UCI de adultos que voluntariamente opten por participar en el proyecto. Se incluirán en el estudio a todos los pacientes ingresados en UCI a partir de las 48 horas del ingreso en UCI. Se seguirán los pacientes de forma prospectiva, incluyendo todos los casos de bacteriemias adquiridas en UCI y diagnosticadas hasta las siguientes 48 horas después de su traslado a otra unidad.
Objetivos.
Principal:
Evaluar la efectividad de un protocolo de manejo de accesos venosos centrales, respecto a la incidencia de bacteriemia relacionado con el catéter (7).
Específicos:
- Sistematizar las evidencias sobre la efectividad de la aplicación del protocolo del cuidado del catéter venoso central, para disminuir complicaciones en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, y reducir la media de BRC.
- Identificar y describir las medidas y protocolos actuales basados en la evidencia para la prevención de la B-CVC (8).
- Analizar el grado en que las citadas medidas y protocolos reducen la tasa de B-CVC en UCI.
- Promover y reforzar la importancia del papel de enfermería.
Recogida de datos.
La recogida de los datos de los casos de BRC se realizará utilizando una adaptación del programa ENVIN-HELICS. Sólo se incluirán los datos de los pacientes en los que haya diagnosticado una bacteriemia adquirida en UCI (BRC, primaria y secundaria).
Se utilizará una plataforma electrónica destinada a este proyecto que estará alojada en la página web del Hospital Vall d´Hebrón, a través de una entrada específica protegida por claves de acceso.
Las unidades que formen parte del programa introducirán mensualmente sus datos.
Se recomienda que los líderes de cada UCI se responsabilicen de la introducción de datos.
Para la introducción de datos serán necesarios los siguientes pasos:
a- Acceder a la Web http://hws.vhebron.net/bacteriemia-zero/
b- Identificar el hospital mediante usuario y contraseña correspondientes.
Las UCI que participan o han participado en el programa ENVIN utilizarán el mismo código de usuario y la misma contraseña.
c- Mensualmente debe cumplimentarse la hoja de registro de factores de riesgo globales de cada UCI (Factores mensuales) que debe incluir el nº de días-paciente ingresados mensualmente y el nº de días de pacientes con CVC (contar sólo 1 día por paciente con CVC, independientemente del nº de CVC de los que sea portador cada día. Tampoco se requieren datos de los catéteres arteriales).
d- Cuando un paciente desarrolle una bacteriemia adquirida en UCI se abrirá una ficha (nuevo ingreso) y se cumplimentarán todos los datos de la 1ª página (datos administrativos, gravedad, factores de riesgo). En la página de infecciones se introducirán los datos referentes a los episodios de bacteriemias adquiridas en UCI, incluyendo fecha de diagnóstico, tipo de bacteriemia y etiología.
Las unidades que cumplimenten el programa ENVIN-HELICS completo o simplificado a través de la Web: http://hws.vhebron.net/envin-helics/ no deberán seguir este proceso ya que sus datos quedan grabados automáticamente en el programa BACTERIEMIA ZERO.
Los datos se recogerán en el formulario (grafico 2)
Medidas de evaluación del programa.
- Evaluación de BRC y manejo de catéteres en UCI
- Número de nuevos episodios de BRC+BP.
- Número de días en los que los pacientes son portadores de uno o más CVC. (Tabla mensual, vigilancia basada en la unidad)
c. Neumotórax relacionados con la inserción de vías venosas centrales. Se medirá a través del indicador correspondiente que se recoge a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en cada hospital participante. Para ello, será necesario que se fomente la codificación de neumotórax en la historia clínica. Se podrán recoger también otros indicadores que aporten información sobre el proceso y las características de las UCI como disponibilidad de clorhexidina, bandeja/carro de inserción de catéteres, sesiones de seguridad, etc.
b) Evaluación de la formación.
Para cada unidad, se sugiere que los líderes de cada UCI registren el nº de trabajadores sanitarios existentes (médicos, diplomadas en enfermería y auxiliares de clínica) y el con el nº de trabajadores que han cumplimentado el módulo de formación facilitado por el programa web, calculen su tasa de formación e informen al coordinador de su CCAA.
- Evaluación de la adherencia al seguimiento del programa.
En cada UCI se registrará el nº de CVC insertados durante el periodo de estudio y se calculará la tasa de cumplimiento de los ítems de la lista de verificación en la inserción de CVC.
El equipo responsable local, será el encargado de organizar la recogida de la información y su introducción en la base de datos de la Web del proyecto.
BIBLIOGRAFIA:
(1)Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Proyectos “Tolerancia Zero” [Internet]. [Consultado 23 Feb 2021]. Disponible en: http://privada.semicyuc.org/temas/calidad/bacteriemia-zero/proyectos-tolerancia-zero
(2) Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). ENVIN-HELICS [Internet]. [Consultado 23 Feb 2021]. Disponible en: https://hws.vhebron.net/envin-helics/
(3) Sociedad Española de Medicina Intensiva Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Bacteriemia Zero [Internet]. [Consultado 23 Feb 2021]. Disponible en: http://privada.semicyuc.org/temas/calidad/bacteriemia-zero
(4) Berriel-Cass D, Adkins FW, Jones P, Fakih MG. Eliminating nosocomial infections at Ascension Health. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006 Nov;32(11):612-20
(5) Burke JP. Infection control – a problem for patient safety. N Engl J Med. 2003 Feb 13;348(7):651-6.
(6) Espiau M, Pujol M, Campins-Martí M, Planes AM, Peña Y, Balcells J, Roqueta J. Incidencia de bacteriemia asociada a catéter venoso central en una unidad de cuidados intensivos [Incidence of central line-associated bloodstream infection in an intensive care unit]. An Pediatr (Barc). 2011 Sep;75(3):188-93. Spanish.
(7) Esteve F, Pujol M, Ariza J, Gudiol F, Verdaguer R, Cisnal M, Argerich MJ, Mañez R. Impacto de un programa de prevención de la bacteriemia relacionada con el catéter en una unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario [Impact of a prevention program for catheter-related bloodstream infection in the intensive care unit of a tertiary hospital]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009 Dec;27(10):561-5. Spanish.
(8) Guenezan J, Drugeon B, O’Neill R, Caillaud D, Sénamaud C, Pouzet C, Seguin S, Frasca D, Mimoz O. Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, combined or not with use of a bundle of new devices, for prevention of short-term peripheral venous catheter-related infectious complications and catheter failure: an open-label, single-centre, randomised, four-parallel group, two-by-two factorial trial: CLEAN 3 protocol study. BMJ Open. 2019 Apr 2;9(4):e028549.
(9) Monistrol Ruano O. Evaluación de una intervención para disminuir las bacteriemias relacionadas con los catéteres en la unidad de cuidados intensivos [Evaluation of an intervention to reduce catheter-related bacteremia in the intensive care unit]. Enferm Clin. 2008 Nov-Dec;18(6):331-2. Spanish
(10) Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):377-84.
(11) Osorio J, Álvarez D, Pacheco R, Gómez CA, Lozano A. Implementación de un manojo de medidas (bundle) de inserción para prevenir la infección del torrente sanguíneo asociada a dispositivo intravascular central en Cuidado Intensivo en Colombia [Implementation of an insertion bundle for preventing central line-associated bloodstream infections in an Intensive Care Unit in Colombia]. Rev Chilena Infectol. 2013 Oct;30(5):465-73. Spanish
(12) Terradas R, Riu M, Segura M, Castells X, Lacambra M, Alvarez JC, Segura A, Membrilla E, Grande L, Segura G, Knobel H. Resultados de un proyecto multidisciplinar y multifocal para la disminución de la bacteriemia causada por catéter venoso central, en pacientes no críticos, en un hospital universitario [Results of a multidisciplinary and multifocal project to reduce bacteraemia caused by central venous catheters in non critical patients in a university hospital]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 Jan;29(1):14-8. Spanish
Grafico 1
Catéter Venoso Central de tres lumenes
Gráfico 2
Formulario de recogida de datos
