LOS EVENTOS ADVERSOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DESDE EL ABORDAJE DE ENFERMERIA

AUTOR

Maldonado Pacheco, Adriana. Graduada Universitaria en Enfermería.  Universidad Autónoma de Madrid. Trabajadora del Hospital de Valdepeñas (Ciudad Real).  Servicio de Urgencias Hospitalarias

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Los eventos adversos (EA) representan un grave problema para la salud al ocasionar daños de diferentes grados (3). Los servicios de urgencias (SU) son los que más reclamaciones recibe, por ello resulta llamativo la escasez de artículos que analizan específicamente los EA en ellos (1,4).

El objetivo es investigar la incidencia de los EA en los SU específicamente, qué contribuye a ellos y que medidas de mejora pueden ser aplicadas por los profesionales de enfermería.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos científicos consultando las bases de datos oportunas.

RESULTADOS

Se ha demostrado que sobre un 10% de los pacientes ingresados padece un EA (2). Según ENEAS la incidencia de EA relacionados con la asistencia en urgencias y detectados durante la hospitalización fue 0.7% (1). Se ha concluido que el 12% de los pacientes que acuden a urgencias sufren un EA (6).

Las condiciones de trabajo son las causas apuntadas como desencadenante de EA en los SU (1). La formación y experiencia adecuada del personal de urgencias hace que mejore la calidad de la atención ofrecida (8,9). La Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS (12) y el Programa SEMES están difundiendo la cultura de seguridad (8).  

CONCLUSIONES

La  organización debe promover una cultura de seguridad; pero el profesional de enfermería, debe conocer las herramientas de evaluación y registro de EA.

PALABRAS CLAVE.

Evento adverso, servicios de urgencias hospitalarias, enfermería, seguridad del paciente.

SUMMARY

INTRODUCTION

Adverse events (AE) represent a serious health problem by causing different grade of damages (3). Emergency services (ES) are the ones that receive the most complaints; therefore, the shortage of papers specifically analysing AE is striking (1,4).

The aim is to investigate the specifically AE incidence in ES, what contributes to them and the improvement actions that can be applied by nursing professionals.

MATERIAL Y METHODS

A reference review from scientist papers has been performed, searching in appropriate databases. 

RESULTS

It has been shown that around 10% of the admitted patients suffer AE related to the attention received (2). According to “Estudio Nacional de Efectos Adversos” (ENEAS), EA incidence related to the care in emergencies and detected during the hospitalization was 0.7% (1). It has been demonstrated that 12% of patients attending emergencies suffer AE (6).

The causes identified as AE triggers in ES are the working conditions (1). The quality of care offered improves by training and adequate experience of emergency staff (8,9). The safety culture (8) is spreading by the strategy of patient security from the National System of Health (12) joined to SEMES program.

CONCLUSIONS

The organization must promote a safety culture, but nursing professionals must know the AE assessment and registration tools.

KEYWORDS

Adverse event, hospital emergency services, nursing, the safety of the patient

INTRODUCCIÓN

CONTEXTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Es de plena actualidad en el ámbito de la salud, el interés por los riesgos de la asistencia sanitaria. Los efectos indeseables de los medicamentos, las infecciones nosocomiales y los errores terapéuticos forman parte de las preocupaciones diarias de los profesionales sanitarios (1).

La seguridad del paciente ha sido, desde los inicios hipocráticos, fundamental para ir desarrollando la práctica clínica. Posteriormente, en los años 50 se empezó a utilizar el término efecto adverso (EA) como “el precio a pagar por los modernos métodos de diagnóstico y de terapia” (2). Y desde que Schimel realizara en 1964 el estudio sobre incidencia de EA, ha surgido un intenso impulso, contribuido en parte por impactantes publicaciones como el informe “Err is human” del Instituto de Medicina de Estados Unidos de 1990, esto hizo que varios gobiernos y organizaciones sanitarias de todo el mundo, situaran en sus prioridades políticas el tema. Por ello, surgió también la constitución por parte de la Organización mundial de la salud (OMS) de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente en 2004, promoviendo herramientas y acciones para mejorar la seguridad de los pacientes; cuyo elemento central se denomina “Desafío Global” (2).

MAGNITUD E IMPORTANCIA DEL PROBLEMA A ESTUDIAR

Los EA son una cuestión de suma importancia para el sistema de salud (1) al ocasionar daños de diferentes grados al paciente y a su familia, lo cual incrementa los costes de la atención sanitaria y alargan las estancias de los pacientes en el hospital (3).

Los servicios de urgencias (SU) son de los servicios que más reclamaciones reciben. El 54,5% de sus profesionales aseguran haber recibido al menos una reclamación y que el 23,6% han sufrido una denuncia, esto es respaldado por los datos del estudio “Práctica médica en los Servicios de Urgencia Hospitalarios“, elaborado por la Organización Médica Colegial (OMC).

JUSTIFICACIÓN

En los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) es donde se produce una elevada tasa de EA. Se ha encontrado que un 9.8% de los EA del periodo de prehospitalización ocurrió en urgencias, según el estudio ENEAS (1), por ello resulta llamativa la escasez de artículos que analizan específicamente los EA que ocurren a los pacientes de los SU o en el entorno extrahospitalario (1,4). Casi la totalidad de los estudios llevados a cabo se han realizado durante la hospitalización, incluso algunos en Atención Primaria, como se hizo en el Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud (APEAS), realizado en el 2002. Sin embargo, los EA pueden aparecer en cualquier escenario, con más riesgo de ello en los SU ya que confluyen muchas causas apuntadas como factores de riesgo para que ocurran (1). Si tenemos en cuenta que solo el 15% de los pacientes que acuden al SU son hospitalizados y si sólo realizamos estudios en los servicios de hospitalización, desconoceremos la aparición de EA en el alto porcentaje de pacientes que no son ingresados (1).

El estudio de “Harvard Medical Practice” no mide eventos adversos prevenibles y la perspectiva de la revisión era solo desde el punto de vista médico y legal, no para prevenir el EA. En España, se ha realizado un estudio multicéntrico (Proyecto DEA), que sirvió de piloto para el estudio ENEAS. La mayoría de estudios analizan la incidencia de los EA, el impacto o la prolongación de la estancia, incluso algunos el coste económico (5). Por ello podemos decir que las limitaciones de los estudios son considerables, debido a la difícil comparación de los resultados.

Todo ello justifica la necesidad de la adecuada identificación de los EA en los servicios de SUH, para así poder elaborar estrategias que minimicen su aparición. Sin embargo, no disponemos hasta ahora de herramientas específicas para identificar de forma objetiva, sencilla, válida y fiable los EA en urgencias.

Este trabajo se plantea desde el convencimiento de que el escaso e inexacto conocimiento de los EA en los SUH impide poder tomar conciencia de su gran magnitud y encontrar soluciones a ellos, algo que la enfermera está formada y dispuesta para realizar.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

• Conocer la incidencia de los EA en la atención recibida en los servicios de urgencias hospitalarias en pacientes adultos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Explorar las publicaciones científicas sobre EA para sintetizar los resultados de las investigaciones vigentes sobre los EA.
• Describir los factores que contribuyen a la aparición de los EA en los SUH.
• Analizar las medidas de mejora de la seguridad del paciente que pueden ser aplicadas por los profesionales de enfermería para evitarlos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para ello se ha realizado una revisión bibliográfica de artículos científicos consultando las bases de datos oportunas, sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés. Se incluyó literatura gris mediante búsqueda manual y no se hicieron restricciones respecto al tipo de estudio. Finalmente se revisaron estudios que trataban sobre los EA en general y en los SU; y sobre todo los relacionados con el papel de la enfermería en ello.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

La búsqueda se realizó con la intención de identificar los artículos publicados sobre EA. En primer lugar, se llevó a cabo una búsqueda en “Google Académico” de documentos y guías de práctica clínica publicados. Para la búsqueda de estudios originales se consultó la base de datos pertinentes, mediante las siguientes ecuaciones de búsqueda que se explican a continuación. Finalmente, en una tercera fase se realizó una búsqueda manual.

1. Búsqueda en “Google Académico”: Se realizó para encontrar específicamente documentos de los que conocía su existencia, como el Programa SEMES o el estudio EVADUR.
2. Búsqueda en bases de datos: Se consultó las bases de datos “Medline Pubmed”, biblioteca “Cochrane Plus”, ENFISPO y CUIDEN. Se incluyeron varios términos utilizados con los operadores booleanos necesarios en cada base de datos. Los términos fueron:
   1. “Patient safety”
   1. “Adverse events”
   1. “Nurs*”
3. Búsqueda manual: que completa a la búsqueda en bases de datos, consultando la bibliografía de los artículos ya seleccionados, con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Los criterios de inclusión en el proceso de selección fueron:

• CRITERIO GEOGRÁFICO: artículos publicados en EEUU, América Latina, Europa y España.
• CRITERIO LINGÜISTICO: se introdujo como límite que la lengua de los estudios fuera inglés o español.
• CRITERIO TEMPORAL: se seleccionaron solo artículos recientes, publicados desde 2005 hasta el año actual 2020.

Los criterios de exclusión fueron:

• Aquellos artículos que versaban sobre pacientes en unidades de críticos o transporte de críticos, unidades de hemodiálisis o procedimientos quirúrgicos o sedación.

PROCESO DE SELECCIÓN

1. Primero se revisaron todos los artículos y se decidió si se incluían o excluían a partir de la lectura del título y del “abstract”.
2. En una segunda revisión, se leyeron por completo todos los artículos seleccionados en la primera fase, para de nuevo determinar si cumplían o no criterios de inclusión o exclusión.

ARTÍCULOS SELECCIONADOS

De esta búsqueda se obtuvieron varios estudios: el mayor número de ellos eran monografías, comunicaciones y guías (un 50% del total de los artículos seleccionados). Muchos de ellos también fueron revisiones sistemáticas (aproximadamente un 40%) y algún estudio descriptivo retrospectivo que analizaba registros e historias clínicas y otro de cohorte prospectivo.

RESULTADOS

Se ha demostrado que en torno a un 10% de los pacientes ingresados en los hospitales padece en efecto adverso relacionado con la atención recibida (2). En estudios realizados en EEUU, Australia, Gran Bretaña, Dinamarca, Nueva Zelanda y Canadá cifran la tasa de EA entre un 4 y un 17%, de los que alrededor de un 50% han sido considerados evitables (5).

En España, según el ENEAS, realizado en el año 2005: la incidencia de pacientes con EA relacionados con la asistencia hospitalaria (excluidos los de atención primaria, consultas externas y ocasionados en otro hospital) fue de un 8.4% (IC95%: 7,7% – 9,1%) y con la asistencia sanitaria un 9.3% (IC95%: 8,6% – 10,1%), siendo un 20.6% del total de EA en el periodo de prehospitalización, un 34.8% por el uso de medicamentos, un 17.8% por infección nosocomial y un 17.8% por un procedimiento quirúrgico (1,6). Los investigadores encontraron que la incidencia de EA relacionados con la asistencia en urgencias y detectados durante la hospitalización fue de 0.76%. El 44.8% de los EA tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia, y en un 24.1% el EA condicionó el ingreso. Esta carga suponía como mediana 3 días en los EA que alargan la estancia y de 5 días en los que causaron un reingreso. El 75.9% de este tipo de EA fueron evitables (1). Se cifran que un 9.8% de los EA ocurridos en el área prehospitalaria, ocurren en urgencias (1).

De estos 525 pacientes con eventos adversos, en 131 (25,0%) pacientes, el EA se dio en el periodo de prehospitalización: de los cuales 12 (9.6%) en Urgencias, 28 (207%) en atención primaria, 17 (12.6%) en consultas externas de asistencia especializada, 47 (35.6%) en una atención previa en el mismo servicio, 17 (12.6%) en una atención previa en otro servicio, 8 (6.7%) en otro hospital, y 2 de los que no se obtuvieron datos (6). De estos datos podemos extraer que no se han tenido en cuenta, o no se especifica claramente, los datos específicos de la atención extrahospitalaria, por ello se está desarrollando el Estudio sobre eventos adversos asociados a la asistencia en un servicio de urgencias y emergencias prehospitalaria (EPIREA).

En un estudio realizado en Suecia, en el que se analizaron 30 registros médicos prehospitalarios al azar, identificaron un 4.3% de EA del total de historias clínicas revisadas, siendo más de un 90% de ellos como potenciales de daño (4). En nuestro país existen escasas experiencias recogidas en seguridad clínica de los SUH (1). En estos pocos, se ha concluido que el 12% de los pacientes que acuden a urgencias sufren un EA (6).

PORQUÉ SE PRODUCEN

Las condiciones de trabajo: presión asistencial, falta de coordinación en equipo, identificación inadecuada de los pacientes, los turnos de trabajo, interrupciones continuas y los errores de comunicación entre profesionales; son las causas que más se han apuntado como desencadenante de EA en los SU (1). Como ya hemos indicado anteriormente, en los SU tienen lugar muchos factores que han sido descritos como de alto riesgo para que ocurran los EA.

Los EA más frecuentes en urgencias son los relacionados con medicamentos, pruebas diagnósticas e identificación correcta (7), mientras que las causas más involucradas fueron las relacionadas con cuidados y comunicación (TABLA 1) (8). En esto último tenemos mucho que ver, ya que el equipo de enfermería es el responsable de implementar las prescripciones de medicamentos de los facultativos (5).

Por todo ello, debemos tener en cuenta que los procedimientos de enfermería se consideran extremadamente importantes para el paciente, influyendo directamente en la recuperación(5) y que en la mayor parte de la bibliografía consultada coinciden en que todos estos EA tienen una elevada evitabilidad (4,5), en torno a un 70% (8).

MEDIDAS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Una de las cuestiones más importante y que más se repite, como medida eficaz frente a los EA, es la formación adecuada del personal de urgencias. Un tema muy debatido es la necesidad de implantación de la especialidad de urgencias, ya que teóricamente una formación específica debería mejorar la calidad asistencial de SU. Los turnos de 8 o de 12 horas son más razonables que los de 24 horas, además de disponer de personal propio del SU con experiencia previa en estos servicios. Es evidente que la mejora de la comunicación entre los profesionales hace que mejore la calidad de la atención ofrecida y la satisfacción de los pacientes (8,9).

En España, la implementación de estrategias parecidas se está llevando a cabo gracias a la labor del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y a los gobiernos de las Comunidades Autónomas (2).

CULTURA DE LA SEGURIDAD EN SU

La cultura de seguridad del paciente está fuertemente asociada con mejores resultados para pacientes hospitalizados (11). Muchos estudios abordan este tema, como por ejemplo uno realizado en Argentina buscaba presentar un consenso cuyo objetivo era ofrecer herramientas cuya implementación contribuyera a proporcionar a nuestros pacientes una atención más segura (3). Otro ejemplo, en España, el estudio realizado en el Hospital de Tortosa habla específicamente de la seguridad en los SUH desarrollándolo en 4 puntos clave (1).

Estos 4 puntos clave son los mismos que están recogidos en la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS que impulsa y promueve el Ministerio de Sanidad, desarrollada desde el año 2005 en colaboración con las Comunidades Autónomas; que busca formar en aspectos básicos de seguridad del paciente. Tras diez años, se ha realizado una actualización (2015-2020), con el fin de obtener una visión general de lo realizado hasta ahora. Hasta el día de hoy esta estrategia, incluida en el Plan de Calidad de 2006, ha servido de herramienta y marco de referencia para el despliegue de programas que se han ido desarrollando en España; lo que ha favorecido la inclusión de la seguridad del paciente en los planes de calidad de las Comunidades Autónomas y la difusión en todo el SNS (12).

El Programa SEMES de Seguridad del Paciente también está contribuyendo a difundir la cultura de seguridad. Y podemos unir las estrategias específicas de urgencias (TABLA 2) con campañas institucionales como el lavado de manos, el listado de verificación quirúrgico o la identificación de pacientes; ya que todas ellas son complementarias entre sí y van dirigidas a un objetivo común: la reducción de riesgos en la asistencia sanitaria (8).

Para poder llevar a cabo esto, es preciso que los profesionales adopten una taxonomía clara y unificada sobre los EA y que, además la organización a la que pertenecen promueva una cultura de confianza y confidencialidad, porque aun existiendo sistemas de notificación voluntarios y anónimos, se estima que aproximadamente el 95% de los EA no se declaran (2).

Aunque no se ha dado la debida importancia a los cuidados de enfermería, son esenciales en los equipos sanitarios, los cuidados que administramos son claves para asociar los mejores resultados con la cultura de seguridad (11). Para el profesional de enfermería, la ocurrencia de EA puede ocasionar diversos problemas, dado el estrés emocional, el sentimientos de vergüenza, y culpa, dada la fuerte cultura punitiva de algunas instituciones y las consecuencias legales a los que se está expuesto. Esto contribuye a que el profesional omita la declaración de este episodio, a pesar de conocer la importancia que tiene para evitar que ocurra una segunda vez (5). Lo que también deja ver la característica subjetiva de estos eventos, ya que la mayoría de las veces es el propio profesional que ha errado el que debe dar a conocerlo, con el consiguiente sesgo que se genera.

CONCLUSIONES

Muchos de los estudios consultados, concluyen que la organización promueva una cultura de seguridad; ayudando a crear un ambiente de confianza que permita detectarlos, analizarlos y ver qué lo ha producido para poder evitarlo en un futuro.

Dada mi experiencia en los SU y en la hospitalización en general, es que a la espera de que la organización contribuya a esto, el profesional de enfermería debe favorecer todos los factores que promueven la cultura de seguridad por él mismo. Conocer herramientas de sistema de evaluación y registro de EA, detenerse a realizar una buena comunicación con el equipo, y por supuesto con el paciente, comprobando las ordenes y prescripciones que sean dudosas.

RECOMENDACIONES

Esta revisión actualizada pretende ser el punto de partida de nuevas investigaciones.

Para el abordaje en el futuro de nuevas investigaciones se tiene que intentar reducir los sesgos y aumentar la validez al identificar los eventos adversos, conociendo el peligro de hacer juicios de valor que son inherentes a ellos. También se debería enfocar esto en analizar y recopilar las estrategias de mejora y, lo que es aún mas interesante, en unificar los registros de declaración de EA, para poner en manos del personal sanitario una herramienta eficaz y consensuada.

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   1. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2006

ANEXO 1

ANEXO 2