INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS POR BENZODIACEPINA. CUIDADOS DE ENFEREMERÍA.

AUTOR

• Nany Silvana Rosell Jondee                 Diplomado de Enfermería
• Cecilia Milagritos Arévalo Gago            Diplomado de Enfermería
• Rubén Hidalgo Bazcuñana                   Diplomado de Enfermería

RESUMEN

En el presente trabajo se pretende examinar y adecuar la mayoría de los procedimientos y cuidados de Enfermería en las intoxicaciones farmacológicas y específicamente las producidas por Benzodiacepinas a través de una revisión tanto del tratamiento como del diagnóstico.

Dentro de las intoxicaciones farmacológicas, el tipo de medicamento más frecuente en estas son los benzodiacepinas, ya que producen más de un 50% de estas. La mayoría de los consumidores son mujeres de entre 30 y 65 años, aumentando progresivamente con la edad.

La rápida actuación en el diagnóstico y tratamiento de una intoxicación disminuye su letalidad y el número de ingresos hospitalarios.

SUMMARY

The present work aims to examine and adapt most of the procedures and nursing care in pharmacological poisonings and specifically those produced by Benzodiazepines through a review of both the treatment and the diagnosis.

Inside the poisonings pharmacological, the most frequent medication type of drug in these are benzodiazepines since they produce more than 50% of these. The majority of consumer are women between the ages of 30 and 65, increasing progressively with age.

The Rapid action in the diagnosis and treatment of a poisoning reduces its lethality and the number of hospital admissions.

INTRODUCCIÓN.

Una intoxicación aguda se entiende como el síndrome clínico que se presenta a consecuencia de la entrada de una cantidad de sustancia tóxica al organismo, al cual afecta negativamente, alterando su correcto funcionamiento. En este caso el tóxico que servirá como objeto de estudio serán las benzodiacepinas, debido a que dentro de las intoxicaciones por medicamentos suponen el 51.44%.

La clasificación de las intoxicaciones en función del tóxico implicado se representa en:

Tabla 1 – Fuente: (3)

Profundizando en la etiología de las intoxicaciones podemos comprobar un alto porcentaje debido a medicamentos siendo la segunda causa de intoxicación más frecuente en la población.

Tabla 2 – Fuente: (3),

Las benzodiacepinas son grupo de fármacos muy extenso con diversos efectos tales como Ansiolítico, Hipnótico, Sedante, Antiepiléptico y relajante muscular.

Los casos más graves son debido a la utilización de fármacos como el tiazolam, alprazolam, midazolam y temazepam.

Con un buen tratamiento y los procedimientos de Enfermería adecuados se pueden remitir los síntomas, incluso disminuir los ingresos hospitalarios paulatinamente.

El diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias. Tanto el progreso como la recuperación del paciente pueden basarse en los siguientes puntos y objetivos.

• Mantenimiento de las funciones vitales.
• Evaluación del tóxico: inducción al vómito, aspirado y lavado gástrico, uso de catárticos.
• Neutralización del tóxico: Carbón activado, antídotos.
• Eliminación del tóxico: depuración renal y extra renal.

1.- OBJETIVO GENERAL:

Conocer los efectos que producen la intoxicación por benzodiacepinas en el organismo y lograr una rápida y eficaz actuación del personal de enfermería.

Objetivos Específicos:

• Conocer los cuidados de Enfermería en las intoxicaciones Farmacológicas en general.
• Examinar los procedimientos llevados a cabo en las Intoxicaciones medicamentosas.
• Adecuar los procedimientos de Enfermería en las Intoxicaciones por Benzodiacepinas.

2.- METODOLOGÍA:

A través de Revisión bibliográfica y la utilización de diversas fuentes documentales.

• Búsqueda bibliográfica de artículos científicos y revisiones específicas sobre Intoxicación por Benzodiacepinas.
• También se utilizó diferentes páginas Web: EMA (Agencia Europea de Medicamentos), INTCF (Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias forenses).

3.- DESARROLLO:

3.1.- BENZODIACEPINAS:

Son los fármacos con acción psicoactiva más utilizados; y superado por el alcohol etílico. Utilizado en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el trastorno del pánico.

• Indicaciones:

Actúan potenciando la acción inhibidora del GABA (ácido gamma-aminobutírico), que es uno de los neurotransmisores más importante del sistema nervioso central, produciendo actividad ansiolítica, hipnótica o sedante, miorrelajante y anti convulsionante.

Ver tabla 3 – Fuente: (5,7)

Seguridad y margen terapéutico:

Son fármacos con un amplio margen terapéutico y relativamente seguros.

La eficacia y seguridad de las benzodiacepinas ha originado desplazamiento de otros fármacos del tipo sedantes/hipnóticos como los barbitúricos que están en desuso desde los años 50 debido a la dificultad para diferenciar el efecto a sus numerosas interacciones, a su potencial letalidad, a la adicción y al descubrimiento de las benzodiacepinas

Efectos secundarios:

Dependen de la benzodiacepina utilizada; de sus características farmacocinéticas, la duración del tratamiento, la dosis y las condiciones individuales del paciente.

Los más frecuentes de las benzodiacepinas son debilidad muscular, ataxia, sedación, fatiga, mareo, cefalea, diplopía, etc.

A largo plazo: son la dependencia y la tolerancia, que serán desarrollados con posterioridad.

3.1.1Benzodiacepinas en el anciano:

En estos pacientes o en personas con alguna patología asociada como insuficiencia respiratoria crónica o insuficiencia hepática, la dosis habitual de estos fármacos debe ser menor que en los adultos.

Una de las peores complicaciones del uso de benzodiacepinas en los ancianos es el aumento del riesgo de caídas.

3.1.2 Dependencia a las benzodiacepinas:

Son fármacos con un alto grado de dependencia, están relacionados con la tolerancia que pueden presentar con su manejo inadecuado; por lo que existe un mayor riesgo de abuso y dependencia que con otros fármacos de acción ansiolítica.

Si el tratamiento no ha sido prolongado y la dosis ha sido la adecuada, los pacientes pueden notar que duermen menos pero no llegar al síndrome de abstinencia como tal.

En cambio, cuando las dosis consumidas han sido altas y durante un largo periodo de tiempo, el síndrome de abstinencia puede dar lugar a insomnio, agitación, inquietud, confusión, convulsiones, incluso el coma o la muerte.

Algunos de los síntomas causados por la retirada de las benzodiacepinas pueden variar desde ansiedad, insomnio, depresión, síntomas sensoriales, motores o síntomas gastrointestinales.

3.1.3 Tolerancia:

Cuando actúan con su efecto hipnótico, la tolerancia suele aparecer a las pocas semanas (entre 2 y 4) del inicio del tratamiento. Mientras que, si consideramos su efecto ansiolítico, la tolerancia suele aparecer más lentamente a lo largo de unos meses.

Efecto Rebote, Recidiva y Síndrome de abstinencia:

• «El efecto rebote» es ocasionado por la suspensión brusca de las benzodiacepinas; es el agravamiento de los síntomas para los que se prescribieron estos fármacos.
• El efecto “Recidiva» es el retorno de los síntomas originales previos al tratamiento.

3.1.4 Correcto uso de las Benzodiacepinas:

Para evitar la dependencia, la tolerancia o el abuso de las benzodiacepinas se recomienda:

• Dosis individualizada para cada paciente.
• Dosis eficaz, el menor tiempo, evitar grupos vulnerables como niños, ancianos, embarazadas o pacientes con enfermedades hepáticas.
• No recomendable para pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a otros fármacos.
• Para la ansiedad no se debe superar las 8-12 semanas de tratamiento incluyendo la retirada gradual de las benzodiacepinas.

3.2 TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES POR BENZODIACEPINAS.

Factores a considerar en caso de Intoxicación: Patología asociada del paciente, co ingesta de otras sustancias y la edad.

Por su amplio margen de seguridad no existe una dosis toxica establecida.

Puede producir paro respiratorio en caso de la benzodiacepina se administre rápidamente por vía intravenosa.

Síntomas / Manifestaciones Clínicas

• Suelen aparecer entre los 15 y 120 minutos posteriores a la ingesta del toxico. Aunque dependen de la benzodiacepina ingerida, la dosis, la vía de administración y la vida media del fármaco pueden ser entre otros la sedación, somnolencia, hiporreflexia, disartria, diplopía, ataxia, y nistagmos. A medida que aumenta las dosis de la ingesta empeoran los síntomas, agravándose mucho más con la coingesta de otras sustancias, presentando alteraciones cardiovasculares, o muerte.

3.2.1 TRATAMIENTO

Efectuar una anamnesis exhaustiva y realizar la secuencia ABCD:

En primer lugar, como en toda situación real o potencial de urgencia es muy importante el mantenimiento de las constantes vital y la vigilancia del estado hemodinamico del paciente.

• Apertura de la Vía aérea:

Corregir las alteraciones respiratorias y facilitar la permeabilidad de la vía aérea. En caso de ser necesario, se aspirarán secreciones y se retirarán posibles objetos dentro de la garganta.

• Ventilación:

Asegurar la oxigenación del paciente. Si la vía aérea del paciente es inestable se valorará la posible intubación endotraqueal, que nos facilitará la realización de muchas técnicas de descontaminación digestiva como el lavado gástrico o la administración de carbón activado.

• Circulación.

La monitorización del paciente, valorándose las constantes vitales, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial y temperatura.

• Valoración Neurológica:

La valoración del nivel de conciencia a través de la escala de GLASGOW (anexo1), con una puntuación mayor o superior de 8 puntos se debe realizar la intubación traqueal del paciente.

Las convulsiones son una de las mayores complicaciones en el paciente intoxicado a nivel neurológico debido a que la mayoría de los procedimientos para eliminar y evitar la absorción del tóxico están contraindicados en caso de existir convulsiones.

• Pruebas Complementarias:

Se realiza una analítica completa y un ECG, vigilando el hemograma y la bioquímica general.

3.3 MEDIDAS ENCAMINADAS PARA ELIMINAR EL TOXICO:

3.3.1 Evacuación del tóxico:

1. Introducción al Vómito

Jarabe utilizado es el Ipecacuana.

• Indicaciones: En pacientes intoxicados conscientes, en alerta y hemo dinámicamente estables.
• Procedimiento: En posición de Fowler o sentado para evitar el reflujo y la broncoaspiración.
• Contraindicaciones: Evitar durante el embarazo, y la ingesta de cáusticos.
• Complicaciones / Efectos secundarios: Taquicardia, alteraciones del electrocardiograma y diarrea.

2. Lavado gástrico

A la brevedad tras la ingesta del tóxico, siempre bajo la supervisión de un profesional sanitario. Este procedimiento puede prolongarse hasta 12 horas en intoxicaciones que provocan gastroparesia y/o circulación enterohepática.

• Indicaciones: Para la inducción al vómito.
• Procedimiento: En posición de Trendelemburg o en decúbito lateral izquierdo. Uso de SNG de gran calibre y se aspira el contenido gástrico para analizarlo. Introducir 300 ml. de agua o de suero fisiológico y aspirar, comprobando que el líquido extraído es proporcional al administrado y sea lo suficiente claro como para considerar que el estómago se encuentra «limpio» de sustancias tóxicas. Se debe tener especial precaución en pacientes con disminución del nivel de consciencia que no tengan protegida la vía aérea.
• Contraindicaciones: Las mismas que para la inducción al vómito a excepción de sospecha de abdomen agudo, cirugía digestiva alta reciente, coagulopatías, estenosis esofágicas, ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas, fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la carao taponamiento nasal.
• Complicaciones / Efectos secundarios: Aparecen broncoaspiración, sangrado nasal-gástrico, lesión en la laringe.

3 Catárticos:

Actúan aumentando el peristaltismo para favorecer la eliminación del tóxico y del carbón activado que es el adsorbente más utilizado.

• Indicaciones: Uso en pacientes que reciben carbón activado en dosis múltiples para evitar el estreñimiento que se produce por este.
• Contraindicaciones: Están contraindicados en obstrucción intestinal, ingestión de cáusticos, cirugía intestinal reciente, vómitos, fallo renal, shock, etc.
• Complicaciones/Efectos secundarios: Son dolor abdominal, vómito, hipotensión transitoria, deshidratación, hipernatremia, hiper magnesemia, etc.

3.3.2 NEUTRALIZACIÓN DEL TÓXICO:

1. Carbón Activado: Actúa como adsorbente no neutralizante de casi todas las sustancias tóxicas.
   1. Indicaciones: Se administra cuando el paciente ingiere sustancias tóxicas. Si existe disminución del nivel de conciencia, convulsiones o deterioro neurológico se debe proteger la vía aérea del paciente por medio de intubación.
   2. Procedimiento: La vía de administración más común es la oral, pero también se administra por SNG cuando existe un bajo nivel de conciencia.
   3. Contraindicaciones: En caso de ingesta de productos cáusticos, cuando existe riesgo de hemorragia digestiva alta o perforación gástrica, en cirugía abdominal reciente, cuando la motilidad intestinal se encuentra disminuida o si ya se ha administrado un antídoto.

Precauciones en pacientes que hayan ingerido sustancias propensas a provocar alteraciones neurológicas, convulsiones o disminución del nivel de conciencia.

1. 4.- Complicaciones / Efectos secundarios: Son el estreñimiento y los vómitos. En factores de riesgo se deben proteger las vías aéreas con antelación.

2. ANTIDOTOS

Son sustancias químicas que bloquean la acción del toxico, disminuyendo la toxicidad del tóxico inhibiendo su acción en el órgano diana.

Requisitos para la administración de antídotos:

• Antídoto específico.
• Gravedad real o potencial.
• Que los beneficios superen los riesgos y posibles complicaciones tras la administración.
• Que no existan contraindicaciones.

Los antídotos utilizados en las intoxicaciones pueden dividirse en tres grupos:

GRUPO I: El Flumazenilo en el caso de la intoxicación por Benzodiacepinas.

GRUPO II: Se utilizan para evitar la absorción de sustancias tóxicas. Algunos de estos pueden ser eméticos, catárticos, carbón activado, etc.

GRUPO III: Son agentes utilizados para tratar las complicaciones de la sintomatología asociada. No son antídotos como tal, por ejemplo, el diazepam.

Las sustancias tóxicas y sus antídotos se exponen en la tabla 4 – Fuente (1,4,7,11)

3. FLUMAZENILO:

La corrección de los síntomas suele aparecer en unos cinco minutos.

• Indicaciones: Para mejorar el nivel de consciencia, neutralizar el efecto sedante de las benzodiacepinas.
• Dosis: Inicialmente de 0.1-0.3 mg. Luego de un minuto, repetir la dosis hasta 3 mg. como máximo para benzodiacepinas de vida media larga. En insuficiencia hepatocelular en ancianos administrar una perfusión de 2 mg/4-6 horas y ajustando la dosis al estado del paciente.
• Contraindicaciones: Presencia de convulsiones.

3.3.3 ELIMINACION DEL TÓXICO:

1. Depuración renal: Reacción al tóxico desde su ingesta.
   1. Indicaciones: Para eliminar tóxicos.
   2. Procedimiento: Consumo de soluciones isotónicas y diuréticos.
   3. Contraindicaciones: Insuficiencia renal, edema pulmonar o cerebral, hipotensión y el shock con oliguria o anuria.
   4. Complicaciones/efectos secundarios: Edema pulmonar, alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido base.
2. Depuración Extrarrenal: En casos críticos realizar Hemodiálisis, Hemo perfusión, Exanguinotransfusión, Plasmaféresis.

3.4 PLAN DE CUIDADOS:

DOMINIO 1: PROMOVER LA SALUD

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Administración de la medicación
  • Garantizar la administración de medicamentos.
  • Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación. Observación del paciente.
• Modificación de conducta.
  • Motivar al paciente acerca de los cambios.
  • Fomentar hábitos deseables.
• Apoyo emocional.
  • Ayudar a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Favorecer la conversación o el llanto: disminuye la respuesta emocional.
  • Terapia psicológica.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de líquidos:
  • Vigilar el estado de hidratación.

DOMINIO 3. ELIMINACIÓN – ESTREÑIMIENTO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo intestinal.
  • Identificar causas del estreñimiento.
  • Administrar laxantes
• Diarrea como efectos adverso.
  • Sonidos intestinales hiperactivos, calambres, dolor abdominal.
• Manejo de la diarrea:
  • Suspensión de medicamentos causantes de diarreas

DOMINIO 4 – ACTIVIDAD Y REPOSO

• Patrón respiratorio deficiente.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de las vías aéreas.
  • Técnica de elevación de barbilla o empuje de mandíbula.
  • Ventilación máxima posible.
  • Administrar aire u oxígeno.
• Oxigenoterapia:
  • Permeabilidad de las vías aéreas.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN.

• Confusión aguda – alteración del nivel de conciencia.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Orientación a la realidad.
  • Proveer un enfoque consistente de la situación, personas, lugares, tiempos.
  • Usar gestos/objetos para mejorar la comunicación verbal.
• Manejo Ambiental y Seguridad.
  • Adaptar lugar para minimizar peligros y riesgos.
  • Limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. Evitar intento de autolisis.
• Monitorización de los signos vitales.
  • Control periódico constantes vitales antes, durante y después del uso de medicamento.
• Problemas de comunicación
  • Desorientación, disminución del nivel de conciencia.

DOMINIO 6 – SENCIBILIDAD – PSICOMOTRICIDAD.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Escucha activa.
  • Eliminar prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
• Disminución de la ansiedad.
  • Explicar todos los procedimientos a realizar.
  • Comprender la perspectiva del paciente.
  • Ser objetivo respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Identificar situaciones que precipitan la ansiedad.

DOMINIO 7 – AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Escucha activa.
• Aumentar el afrontamiento.
  • Valorar el enfoque sereno.
  • La autonomía del paciente.
  • Comprensión ante una situación estresante.
  • Fomentar el control de emociones.
• Apoyo emocional.
• Disminución de la ansiedad.

DOMINIO 11- SEGURIDAD/PROTECCIÓN.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Deterioro de la mucosa oral.
  • Dificultad para el habla.
  • Informes de mal sabor.
  • Dolor o malestar oral.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

Restablecimiento de la salud bucal. Control de las infecciones –

• Fomentar enjuagues con soluciones de bicarbonato sódico, salina normal o de peróxido de hidrógeno.
• Vigilar mucosa oral y detectar anomalías, sus causas para su tratamiento.

D.E (00038) – Riesgo de lesión, caídas y traumatismos por alteración mental y/o consumo de medicamentos

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Observar, controlar el nivel de consciencia y respuesta del paciente a la medicación.
• Manejo ambiental: Análisis y mejorar de infraestructura para evitar caídas.
  • Capacidad de automedicación del paciente.
  • Conocimiento de la receta a suministrar.
  • Identificar factores que crean dependencia.
  • Animar al autocontrol de conducta.
  • Identificar déficits cognitivos.

D.E (00039) – Riesgo de vómitos o aspiración por déficit nivel de consciencia y procedimientos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Posición adecuada para prevenir la aspiración.
• Apoyo físico durante el vómito.
• Vigilar postura, el nivel de conciencia, vías aéreas.

D.E (00150) – Riesgo de intentos de suicidios por consumo sustancias.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Manejo de las ideas ilusorias y prevención de suicidios.
  • Relación de confianza, generando seguridad.
  • Vigilar el estado psíquico del paciente.
  • Tratar y controlar la enfermedad psiquiátrica con medicación.
  • Controlar los efectos secundarios.

DOMINIO 12. CONFORT.

• Manejo del dolor agudo relacionado con agentes lesivos y/o intoxicación.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:

• Valoración del dolor y tratamiento incluyendo factores situacionales.
• Observación e Informe verbal o codificado.

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

Quiero destacar una rápida y eficaz actuación por parte del equipo sanitario.

Los cuatro puntos importantes y que se deben seguir en el tratamiento de las intoxicaciones son el mantenimiento de las funciones vitales, la evacuación del tóxico, la neutralización del tóxico y la eliminación.

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