AUTOR
Concepción Márquez Fernández. Diplomada en Enfermería.
RESUMEN
Introducción: En las UCI es muy habitual el uso de CVC por su versatilidad y larga duración. Actualmente la heparina es el fármaco anticoagulante de elección siendo el más habitual para el sellado de CVC. El TaurolockTM es una nueva tendencia para el sellado de CVC que puede prevenir tanto la obstrucción del CVC como la infección.
Objetivos: identificar qué solución para el sellado de CVC resulta más eficaz contra la obstrucción y la bacteriemia de éstos presentado, a su vez, menos efectos adversos para el paciente.
Metodología: se realizó una revisión sistemática de artículos que comparan los métodos de sellado más actuales a través del metabuscador Google Académico y las principales bases de datos.
Resultados: La heparina es el fármaco más habitual para el sellado de CVC, pero están demostrados sus posibles efectos adversos en comparación con otras soluciones. El uso del citrato trisódico reduce la incidencia de la bacteriemia. La taurolidina ha demostrado su eficacia y eficiencia por ser un agente biocompatible con propiedades antimicrobianas y antifúngicas y no presentar efectos adversos relevantes.
Discusión: Es preciso elaborar estudios con más muestra para que los resultados posean significación estadística. Actualmente el TaurolockTM puede ser una buena apuesta como solución de sellado para los CVC.
Palabras clave:
Catéter, sellado, taurolidina,heparina, uroquinasa, citrato.
ABSTRACT
Introduction: CVC is very common in ICUs due to it’s versatility and long duration. Currently heparin is the anticoagulant drug of choice, being the most common for sealing CVC. TaurolockTM is a new trend for CVC sealing that can prevent both CVC obstruction and infection.
Objectives: to identify which solution for CVC sealing is more effective against their obstruction and bacteremia, presenting, in turn, fewer adverse effects for the patient.
Methodology: a systematic review of articles comparing the most current sealing methods was carried out throught the Google Academic metasearch engine and the main databases.
Results: hepari is the most common drug for sealing CVC, but it’s possible adverse effects have been demonstrated compared to other solutions. The use of trisodium citrate reduces the incidence of bacteremia. Taurolidine has demonstrated it’s efficacy and efficiency as it’s biocompatible agent with antimicrobial and antifungical properties and doesen’t present relevant adverse effects.
Discussion: it’s necessary to elaborate studies with larger sambple so that the results have statistical significance. Currently TaurolockTM can be a good bet as a sealing solution for CVCs.
Keywords: catheter, sealed, taurolidine, heparin, urokinase, citrate.
INTRODUCCIÓN
La obstrucción del CVC es la mayor causa de disfuncionalidad de éste, siendo la obstrucción por trombosis del catéter la más habitual y que más problemas puede llevar a cabo. La oclusión puede ser parcial, es decir, no podemos aspirar por la luz del catéter, pero sí podemos infundir; o completa, de manera que no podremos aspirar ni infundir por la luz(11, 12).
La trombosis relacionada con CVC es la formación de fibrina en la dentro y fuera de la luz del catéter(13, 14). Este proceso ocurre por la activación de la cascada de la coagulación debido al pequeño daño a nivel vascular que se produce al insertar el catéter. La agregación plaquetaria y los depósitos de fibrina son la mayor causa de oclusión(15).
El mecanismo de formación del trombo se basa en la formación de una red o cola de fibrina en la luz del catéter que va aumentando de tamaño a causa de los depósitos de fibrina que se depositan debido a la manipulación del catéter y a la agregación plaquetaria, hasta que, finalmente, esta red de fibrina se extiende hasta la punta del CVC(14). Además, el trombo favorece el crecimiento bacteriano por la adherencia de componentes del trombo al biofilm(17).
El sellado de catéteres es un factor determinante en las tasas de obstrucción e infección de los mismos. Se define como la instilación de una solución en la luz del catéter, sellándolo mientras este no se use, con la finalidad de prevenir su colonización y la formación del biofilm y los coágulos y poder así prolongar la vida útil del dispositivo y evitar complicaciones relacionadas con éste al paciente(20). La formación de este biofilm intralúmen, además, es lo que da lugar a desarrollar posibles infecciones relacionadas con CVC(15).
Existen diversas soluciones de sellado en el mercado. En esta revisión nos centraremos en las siguientes:
- Uroquinasa: Se trata de una solución de propiedades trombolíticas, eficaces para disolver los coágulos de fibrina una vez formados en el catéter (24, 25).
- Heparina sódica: Pertenece a los medicamentos denominados antitrombóticos, por lo tanto, previene y trata la obstrucción por trombos actuando a nivel de la cascada de coagulación(24, 27, 28).
- Citrato trisódico: Es una sustancia que posee un amplio espectro antimicrobiano además de antitrombótico(24). Su actividad antimicrobioana y antibiofilm actúa frente a bacterias gram+ y gram-(29).
- TaurolockTM: Es el nombre comercial de una solución compuesta por citrato al 4% y ciclo-taurolidina. La ciclo-taurolidina es un agente biocompatible con una amplia actividad antimicrobiana eficaz en la erradicación del biofilm causado por bacterias Gram+, Gram- y hongos (31, 32). Previene la adhesión de estas bacterias a las superficies biológicas evitando la formación del biofilm(19).
OBJETIVO
Identificar qué solución de sellado de CVC resulta más eficaz contra la obstrucción y la prevención de bacteriemia de los mismos, presentando, a su vez, menos efectos adversos para el paciente.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión sistemática de artículos y estudios diseñando una estrategia de búsqueda bibliográfica siguiendo el principio de entropía con el fin de acceder al mayor número de literatura científica posible.
Se consultó el metabuscador Google Académico y las bases de datos Pub-Med, Scielo, Evidentia y Cochrane Library. Se establecieron límites de búsqueda bibliográfica:
Como criterio de inclusión se aplicó el uso de heparina o citrato en los estudios y la determinación de la concentración de anticoagulante en las soluciones empleadas en esos estudios. Como criterios de exclusión se aplicó el déficit en la calidad de la metodología empleada.
RESULTADOS
La mayoría de artículos y literatura revisada acepta la heparina como el anticoagulante estándar para sellar los CVC, estando otras soluciones reservadas para aquellos pacientes que presenten alguna alergia o intolerancia a la heparina o trombocitopenia.
El estudio realizado por Barriga Rabanal(35) pretende validar el uso de heparina 20 UI/ml frente a la heparina 5%, que es la que se utiliza en su unidad. La heparina 20 UI/ml viene en preparados de monodosis. En sus resultados se observan más episodios de coagulación de la luz del CVC con el sellado de heparina 5% y no se apreciaron infecciones sistémicas ni del dispositivo. Pero aún con eso los resultados no fueron significativos en cuanto a la funcionalidad del CVC. Compararon los costes de ambas soluciones de sellado siendo el doble de valor el tratamiento con heparina 5% que el de la heparina 20 UI/ml.
El estudio de Argudo Argudo MS(1), que compara la eficacia de la heparina sódica al 1% con el TaurolockTM-Hep 500 entre 2 grupos de pacientes, muestra que los parámetros relacionados con la funcionalidad del catéter mejoran con el uso del TaurolockTM –Hep500 y que no se detectó ningún episodio de bacteriemia entre los 2 grupos de pacientes. Dichos resultados coinciden con el estudio observacional realizado por González Martínez MR(4) que compara de nuevo el TaurolockTM-Hep500 y la heparina, esta vez la heparina sódica utilizada es al 5%. Los resultados de este estudio muestran una disminución de la incidencia de la BRC al sellar los CVC con TaurolockTM y no con heparina. La solución TaurolockTM–Hep500 también muestra una disminución significativa de los eventos trombóticos al ser una solución que asocia la heparina y el citrato al 4%, disminuyendo así el uso de fibrinolíticos y sus complicaciones. Se vieron, además, disminuidos los costes económicos por la disminución del uso de antibióticos y fibrinolíticos, como también disminuyó la carga de enfermería y aumentó la calidad de la práctica del tratamiento.
La investigación llevada a cabo por Ghais Fernández(38), sin significación estadística, pero con un descenso en el número absoluto de la tasa de BRC al utilizar solución de taurolidina, citrato y heparina. Se evidenció en el estudio que no aparecieron resistencias antimicrobianas, que suelen ser el principal problema de utilizar soluciones de sellado antimicrobianas de forma profiláctica, disminuyendo así el uso de antibióticos y los días de ingreso.
En el mismo sentido que en el anterior, un estudio observacional realizado por Murray(39), evaluar el efecto del sellado del CVC con una solución de taurolidina, citrato y heparina sobre las tasas de infección por estafilococos. Tras la introducción de dicha solución disminuyeron los eventos bacterianos. En este trabajo, los autores afirman que sustituir la solución de heparina 5% por la solución de taurolidina, citrato y heparina, está asociada a una reducción del 56% en las tasas de infección por estafilococos en el torrente sanguíneo, siendo así una reducción estadísticamente significativa
Siguiendo con las muestras de eficacia del TaurolockTM, el estudio de Al Malki H(42) que compara la heparina con el TaurolockTM, ha demostrado que es seguro y eficaz para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter. Demostraron que el uso de TaurolockTM en lugar de la heparina no afectó a la permeabilidad del catéter. No observaron resistencias a antibióticos y no informaron de complicaciones sistémicas utilizando esta solución de sellado.
Como afirma Haro C(20) en su artículo de desarrollo acerca de la taurolidina, ésta, en combinación con citrato y heparina, es una alternativa reconocida para la profilaxis de las BRC, y concluye afirmando que no induce desarrollo de resistencias antimicrobianas con unos efectos adversos leves.
El caso clínico descrito por Franco Valdivieso(43) explica la eficacia del sellado con taurolidina, citrato y heparina en un paciente con múltiples accesos vasculares; pese a su eficacia se encontraron con un problema adverso secundario a una reacción alérgica a la taurolidina por parte del paciente por lo que se decidió modificar la solución empleando únicamente citrato y heparina manifestándose una misma efectividad en el tratamiento preventivo de infecciones en pacientes con intolerancia o alergia a la taurolidina. Esto demuestra la eficacia antibacteriana del citrato, aunque no vaya ligado a la taurolidina.
La revisión de la literatura realizada por Nadal Servera M y Sánchez Marimón E(44) se mueve en la misma línea que Valdivieso, hablando del citrato sódico sin ser combinado con otras soluciones y comparándolo con la heparina. En su revisión de la literatura afirma que el citrato es beneficioso a bajas concentraciones (4%) presentando menos tasa de infección respecto a la heparina. Habla de la incidencia de hemorragia siendo significativamente menor utilizando el citrato, aunque en relación con las incidencias de colonización del CVC, su funcionalidad y supervivencia, la trombosis y el tratamiento trombolítico y el reingreso asociado al catéter los resultados fueron similares entre ambas soluciones.
Encontramos un estudio realizado por Sobrado Sobrado MP(47) en el que utilizan la taurolidina para el sellado de catéteres de diálisis peritoneal. Nuestra revisión trata de los CVC, pero creo interesante introducir un artículo con una evidencia de la eficacia de la taurolidina en otro ámbito. El trabajo de Sobrado trata de la implantación de un protocolo de sellado para los catéteres de diálisis peritoneal en casos de peritonitis recidivantes con taurolidina: su muestra fue de 2 casos que presentaban peritonitis recidivante sin respuesta al tratamiento antibiótico habitual. Pese a ser una muestra pequeña, los resultados fueron prometedores en cuanto al uso de taurolidina. Tras la cumplimentación del protocolo no observaron recidivas y no se registró ninguna complicación. Es el mismo caso que en el caso clínico de Klimek K(31), trataron esta vez 5 pacientes con la misma situación que en el trabajo de Sobrado et al. y a los que aplicaron la taurolidina como solución de sellado (concretamente TaurolockTM-HEP500), siendo ésta efectiva en 4 de los 5 pacientes previniendo nuevos episodios de peritonitis recidivante y sin registro de efectos adversos debidos al tratamiento.
DISCUSIÓN
La heparina sigue teniendo ventaja sobre otros sellantes. Es la solución más empleada para el sellado de catéteres. Es una solución relativamente barata y fácil de emplear. Pero tiene riesgos sistémicos para el paciente, el más importante es el de las hemorragias con más número de casos mortales.
Evita en gran medida la formación de trombos generados por los acúmulos de fibrina en la luz del catéter, pero no es eficaz contra las infecciones por no tener capacidad antimicrobiana.
La uroquinasa es el método de elección para la desobstrucción de los CVC cuando ya tienen el trombo formado. Suele emplearse añadiendo el fármaco a la luz del catéter obstruido y se deja actuar varios minutos, seguidamente deberemos aspirar el contenido. Existe poca evidencia del uso de uroquinasa únicamente como preventivo debido a los efectos adversos que produce además de su elevado coste.
El citrato trisódico 4% ha demostrado ser una buena solución sellante por sus propiedades antimicrobianas y anticoagulantes. Según la evidencia se ha visto que es más eficaz al utilizarlo conjuntamente con otro tipo de sellante, habitualmente la heparina o la taurolidina. Posee pocos efectos adversos descritos y su coste es bajo.
La taurolidina ha alcanzado cierta importancia los últimos años como una alternativa para el sellado de los catéteres. Al igual que el citrato 4%, posee propiedades anticoagulantes y antimicrobianas y tiene menos efectos adversos en comparación con el citrato 4%. También ha demostrado más efectividad al combinarla con otras soluciones sellantes.
El TaurolockTM es una buena alternativa como nueva tendencia en la técnica de sellado de los CVC. Su combinación de las dos soluciones con menos efectos adversos descritos en combinación con los anticoagulantes lo convierten en un producto prometedor.
La literatura científica aún es escasa en cuanto a estudios realizados con TaurolockTM pero parece ser una buena apuesta de futuro para el sellado de catéteres. Ha demostrado una buena efectividad en cuanto a la prevención de la obstrucción de los CVC y la prevención de las infecciones asociadas a los mismos.
La mayor parte de los resultados que encontramos en la literatura científica no muestra datos significativos desde el punto de vista estadístico y los estudios siguen siendo escasos y más enfocados a los catéteres para uso exclusivo de hemodiálisis que para los CVC de uso generalizado en las unidades de cuidados intensivos.
Son necesarios más estudios con un tamaño muestral relevante y empleados en el ámbito de las curas intensivas.
Como apuesta por solución ideal me declinaría por el TaurolockTM con heparina. En rasgos generales ha demostrado tener una eficaz resolución previniendo las obstrucciones y las infecciones asociadas a los catéteres mejorando la calidad de la asistencia de los pacientes, acortando los días de ingreso, disminuyendo la carga de enfermería en los cuidados y evidenciando una disminución de costes durante el proceso.
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