TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

Prevención de complicaciones en un catéter central de inserción periférica. Una labor de enfermería

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Prevención de complicaciones en un catéter central de inserción periférica. Una labor de enfermería


Alberto Medina Reimúndez
Tutor: D. Ignacio Zaragoza García


Resumen

Introducción. El catéter central de inserción periférica es un dispositivo en auge en los últimos años debido a su versatilidad de uso, con una colocación y mantenimiento por parte de las enfermeras. Este tipo de dispositivos proporcionan los mismos usos que un catéter central no tunelizado, con menores riesgos asociados a la inserción.

Objeto. Actualizar los conocimientos de las enfermeras acerca del cuidado de estos dispositivos.

Material y métodos. Se realiza una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos en el ámbito de la salud, así como en determinadas páginas web de elevada importancia en el tema.

Resultados. Una vez realizada la selección, se obtienen un total de 41 artículos a revisar. Las principales complicaciones detectadas son infecciosas, a nivel sistémico y local, obstructivas, y mecánicas, debidas al movimiento o salida del catéter, y al roce con las paredes, generando trombosis venosa o flebitis. Para evitarlas, el asegurar las medidas de asepsia en la inserción y uso del catéter, son los pilares para evitar la infección. Es fundamental lavar la luz antes y después de su uso, para evitar la obstrucción. Una correcta fijación a la piel del mismo, y la protección con apósitos que permitan un menor número de retiradas, son claves para evitar la movilización del catéter

Conclusión. Una correcta formación de las enfermeras y su especialización en el manejo de estos catéteres, junto a una técnica aséptica, una buena fijación y lavado de la luz permiten evitar gran parte de las complicaciones del PICC.

Abstract

ABSTRACT

Background. The peripherally inserted central catheter is a device that has been on the rise in recent years due to its versatility of use, with placement and maintenance by nurses. This type of device provides the same uses as a non-tunneled central catheter, with fewer risks associated with insertion.

Purpose. Update the nurses’ knowledge about the care of these devices.

Material and methods. A bibliographic research is made of the main databases in the area of health, as well as on certain websites of great importance in the matter.

Results. Once the selection has been made, a total of 41 articles to be reviewed are obtained. The main complications detected are infectious (systemic and local); obstructive; and mechanical due to catheter movement or exit, and rubbing against the walls, generating venous thrombosis or phlebitis. To avoid them, ensuring aseptic measures in the insertion and use of the catheter are the mainstays to avoid infection. It is essential to flush the light before and after use to avoid obstruction. A correct fixation to the skin of the catheter and protection with dressings that allow a smaller number of withdrawals are key to avoid the catheter’s mobilization.

Conclusion. A correct training of nurses and their specialization in the use of these catheters, as well as an aseptic technique, a good fixation and washing of the light allows to avoid most of the complications of the PICC.

Prevalencia

Hoy en día, el uso de diferentes accesos vasculares venosos forma parte de la rutina de atención a un gran porcentaje de pacientes. Se trata de la vía de administración más rápida, por lo que es ampliamente usada. Sus usos pueden ser muy variados, sirviendo a nivel diagnóstico, terapéutico o incluso nutricional.1–9

Si bien, hay gran variedad de dispositivos, casi tanta como diferentes usos pueden ofrecer, no todos los catéteres son apropiados en todas las situaciones. A grandes rasgos, se puede hacer una primera distinción según la zona donde desemboca el catéter, obteniendo catéteres venosos centrales (CVC) o periféricos (CVP), según se alojen en una vena central o periférica, respectivamente. Según el estudio EPINE-EPPS 2017 de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene, el 72,83% de los pacientes ingresados en un hospital tienen canalizado un CVP y el 10,41% portan un CVC10.

Tipos de catéteres

Catéteres venosos periféricos (CVP)

Son dispositivos que desembocan en una vena periférica, generalmente de los miembros superiores. Son los más frecuentes, así como los que menores complicaciones conllevan, aunque por el hecho de acabar en una vena periférica no están exentos de complicaciones. Estas pueden ser, debidas a una infección relacionada con el catéter, a la punción directa accidental de nervios o arterias, la extravasación del líquido infundido (de gran importancia en sustancias que pueden provocar daños a la piel o a mucosas), la flebitis y tromboflebitis, la obstrucción de la luz del catéter, la rotura del catéter, la presencia de equimosis o hematomas y la embolia gaseosa. No obstante, las más habituales son la obstrucción, la flebitis por irritación de la pared venosa o debida a ciertos medicamentos y los daños por extravasación. 5,11

Estos dispositivos tienen limitaciones en su uso por el riesgo de flebitis y lesión de la vasculatura por la propia punción o por la administración de infusiones irritantes y vesicantes. Aunque no hay un límite establecido, se estima que no se pueden infundir por vía periférica aquellos fluidos con osmolaridad > 600 mOsm/l y pH < 5 o > 9, así como las que tienen un contenido en glucosa >10% o de aminoácidos >5%.8,12 Dentro de ellos, podemos hacer una distinción entre dos fundamentalmente:

* Catéteres venosos periféricos (CVP), son dispositivos con una longitud inferior a tres pulgadas, habitualmente insertadas en las venas de las manos y antebrazos. Existen diferentes tipos de catéteres, según el uso al que se destinen.5,11

* Líneas medias (Midline), muestran una longitud entre tres y ocho pulgadas, e insertada generalmente en la fosa antecubital de la basílica o cefálica proximal, con el final situado

en el plexo axilar. Se trata de un sistema periférico profundo, por lo que no tiene la consideración de catéter venoso central. 5,11
Catéteres venosos centrales (CVC)

Con una longitud generalmente superior a 8 cm, que está relacionado con el tamaño del paciente, desembocando en una vena central. 5,11 En el sistema venoso central, se pueden infundir medicaciones vesicantes e irritantes como es el caso de algunos antibióticos y quimioterápicos, muy usados en pacientes críticos y oncológicos, ya que permite una rápida dilución en el torrente sanguíneo del fármaco, así como disminuye el riesgo de flebitis al disminuir el roce del bisel del catéter sobre la capa íntima, como ocurre en los CVP.

Dentro de estos, tenemos mayor variedad, en los que el uso de unos u otros dependerá del tiempo y el tipo de uso que se espere dar, destacando: 5,11

* Catéteres centrales no tunelizados, insertados de forma percutánea en subclavia, yugular interna o femoral. Se trata de una técnica médica.

* Catéteres centrales tunelizados, insertados quirúrgicamente en los mismos vasos a diferencia de los anteriores, de que no comunican la zona de punción de la vena, con la de la piel, si no que forman un túnel subcutáneo que los distancia.

* Catéteres centrales con reservorio implantable, insertados quirúrgicamente, implantando un puerto bajo la piel, que irá comunicado con la vena subclavia o yugular interna, y al cual se podrá acceder mediante la punción del puerto con una aguja diseñada a tal efecto.

* Catéteres centrales de inserción periférica (PICC).

Al ser más invasivos, los catéteres venosos centrales a su vez conllevan mayores complicaciones. Las complicaciones de los CVC se pueden clasificar en infecciosas y en no infecciosas con el fin de sintetizar sus implicaciones. 8,13

* Complicaciones infecciosas: Infección asociada al catéter, que puede ser local, con una infección en la zona de punción o sistémica (bacteriemia), así como la colonización intraluminal del catéter.

* Complicaciones no infecciosas: oclusión de la luz del catéter, rotura del catéter, trombosis venosa, neumotórax, punción arterial, perforación del vaso o mal posicionamiento del catéter.

La complicación de mayor gravedad de un catéter venoso central es la bacteriemia relacionada con el catéter (BRC), y supone el 34,39% del total de las bacteriemias10.
El riesgo de bacteriemia relacionada con catéter o infecciones relacionadas con catéteres (CRBSI, catheter related bloodstream infection) depende de varios factores, entre los que se encuentran: 3,5,8,14,15

* Los intrínsecos del propio catéter, relacionados con el material de fabricación, la presencia de rugosidades o grietas en su diseño que favorezcan las colonizaciones y el tiempo de permanencia del mismo.

* Los relacionados con la inserción del catéter, relativos al personal que la realiza, el lugar de inserción y la técnica usada.

* Los que hacen referencia al propio paciente y el curso de su enfermedad como, por ejemplo, la cantidad de proteínas como el fibrinógeno, que favorezcan la creación de biofilm alrededor del catéter, la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o la hipovolemia; la virulencia del microorganismo en cuestión, así como su capacidad de creación de una sustancia polimérica extracelular, que favorece la formación del biofilm.

* Los relacionados con la infusión administrada por dicho catéter, como por ejemplo nutriciones parenterales, lipídicas o infusiones mal manipuladas.

Existen cuatro vías de contaminación posibles en un catéter: 3,5,8,14,15

* Por colonización directa de la superficie del catéter debida al traslado de patógenos de la piel en el punto de inserción. Es la más habitual en catéteres periféricos y no tunelizados.

* Por la transmisión debida a una manipulación de los conectores del catéter sin las medidas de asepsia necesarias. Conforma la segunda causa más habitual en dispositivos de corta duración, y la primera en dispositivos de larga duración.

* Por contaminación del líquido a infundir, ocasionando la contaminación intraluminal del catéter.

* Por la migración de patógenos a través de la sangre desde otro foco infeccioso. Es poco común.

Según el estudio EPINE de 2017, el 15,10% de las infecciones nosocomiales son relacionadas con el uso de catéteres vasculares. Dentro de estas, los CVC forman un 26,41% de las bacteriemias primarias por catéter y los CVP un 6,6% de las mismas10, por lo que es un problema nosocomial importante en la práctica clínica, en especial con los catéteres centrales.
Catéter venoso central de inserción periférica

Son dispositivos con una longitud superior a 20 cm, con inserción desde las venas basílica, cefálica o braquial hasta la vena cava superior, previa a la unión cavo atrial. A pesar de tener una inserción periférica, es un catéter central, ya que desemboca en una vena central.

Su inserción es una técnica que puede realizarse, por lo general, a pie de cama por una enfermera especializada, así como por radiología intervencionista. Permite una gran variedad de usos como acceso venoso, para la administración de nutrición parenteral y medicaciones que no pueden ser administradas por CVP, para minimizar las flebotomías en pacientes con mal acceso venoso, así como para proporcionar una monitorización venosa central. 15–18

Los catéteres venosos de inserción periférica nos ofrecen una alternativa muy eficaz a los catéteres venosos centrales no tunelizados, siendo su inserción una técnica en auge en los últimos años, especialmente en la oncología y en el paciente crítico, así como en la nutrición parenteral y quimioterapias en pacientes ambulantes.8

El catéter central de inserción periférica permite idénticos usos que un catéter central con una disminución del riesgo de complicaciones en la inserción; un menor riesgo en su uso, al estar insertados en una vena periférica del brazo, aportando seguridad al paciente; un menor coste de implantación, al poder ser colocado por una enfermera a pie de cama sin requerir la presencia de un médico, ni de espacios especiales para su colocación.8,13,15,16,18

Las indicaciones para el uso de los catéteres centrales de inserción periférica se estructuran en torno al tiempo previsto de uso, las características de la sustancia infundida, la frecuencia prevista de punciones venosas y la disponibilidad de accesos venosos periféricos. También influyen en la decisión de inserción de PICC u otro CVC la presencia de ciertas patologías como la insuficiencia renal crónica, la presencia de cáncer, o el tratarse de un paciente crítico. En el Anexo I se resumen las indicaciones de uno u otro tipo de catéter vascular según la guía MAGIC19 en relación al tipo de medicación y duración estimada del tratamiento.

En líneas generales, los PICC son adecuados para:

* Infusión de sustancias compatibles con CVP, cuando su tiempo estimado de uso sea mayor o igual a 6 días (a excepción de las contraindicaciones por poblaciones especiales)

* Administración de sustancias no compatibles con CVP, sea cual sea la duración del tratamiento.

* Introducir medicación intravenosa de forma intermitente, siempre que el paciente no disponga de venas accesibles y la duración del tratamiento sea mayor o igual a 6 días.

* Evitar punciones venosas frecuentes (cada 8 horas) en pacientes, con una duración estimada mayor o igual a 6 días.

* Inyección de sustancias compatibles con CVP, por más de 15 días en residencias o en domicilio.

* Para evitar punciones venosas en pacientes paliativos en los cuidados finales.

Como contraindicaciones al uso de los PICC, según la guía anteriormente mencionada, se encuentra:19

* En pacientes con insuficiencia renal crónica y mal acceso vascular de estadío IIIb, con una filtración glomerular <45 ml/min. Cuando la duración prevista es mayor de 5 días, es preferible la canalización de un CVC tunelizado en vena yugular para preservar las venas del antebrazo para una posible hemodiálisis o fístula arteriovenosa. Si es menor, está recomendada la inserción de un CVP en las venas de la mano, manteniendo el brazo libre de punciones.

* En individuos con cáncer, está desaconsejada la inserción de un PICC o CVC, si se estima una duración de tratamiento inferior a tres meses, siempre que la medicación sea compatible con un CVP. En caso de una duración estimada de hasta 14 días, se aconseja también el uso de líneas medias para evitar punciones repetidas.

* En el enfermo crítico, se desaconseja el uso del PICC para infusiones compatibles con CVP en una duración inferior a 15 días. Se aconseja el uso de CVP o líneas medias para duraciones de hasta 5 o 14 días respectivamente.

* Colocación de PICC para evitar punciones repetidas con una duración prevista menor de 5 días.

* Inserciones sin criterios clínicos que la respalden, o a petición del paciente o familia sin dichos criterios.

Implantación del PICC.

La técnica de implantación de los PICC puede realizarse mediante punción ciega de las venas basílica, cefálica o braquial (en orden de utilización preferible), o bien mediante técnicas eco-guiadas por ultrasonografía con técnica de Seldinger modificada con micro-punción, teniendo estas segundas mejores resultados de inserciones en un primer intento, y menores complicaciones posteriores, al reducir el número de intentos para la canalización y usar calibres menores para la misma.20 Una vez en la luz de la vena elegida, se introduce una guía flexible por la misma, extrayendo la aguja tras ello. Con ayuda de anestésico local y una pequeña incisión, se introduce un dilatador, por el que discurrirá en su interior posteriormente el catéter PICC una vez medido, recortado y purgado. El catéter se introducirá hasta la medida obtenida, evitando su paso a vena yugular mediante el giro de la cabeza del paciente hacia el lado de inserción del catéter y hacia abajo.15,19,20 Posteriormente, será necesaria una radiografía de t

radioscopia para comprobar su correcta colocación. 8,18,19 Existen técnicas más avanzadas que nos permiten conocer la posición del catéter en el momento de la introducción, mediante un electrocardiograma, reconociendo la posición de la punta magnética del catéter, así como las variaciones de la onda P al llegar a la aurícula derecha. (Ejemplos de estos sistemas son Sherlock 3CG® y Sherlock® II, C.R. Bard). 8,19,21

El catéter quedará fijado a la piel mediante dispositivos adhesivos con un sistema de sujeción del mismo (Por ejemplo, StatLock®, C.R. Bard) y tapados con un apósito estéril. 12,14,19,20,22 Los PICC también tienen complicaciones que aumentan la morbilidad, la mortalidad y el coste de la asistencia, provocando a su vez una interrupción o retraso en el tratamiento del paciente que puede conllevar complicaciones en su estado. Al igual que cualquier otro catéter venoso central, los PICC tienen complicaciones infecciosas (infección en la zona de punción o bacteriemia relacionada con catéter) y no infecciosas (oclusión, movilización, rotura o mal posicionamiento del catéter, extravasación del líquido infundido, el riesgo de trombosis venosa profunda en miembros superiores e inferiores y la aparición de tromboflebitis).8,15,16,18,20

Complicaciones del PICC.

Comparado con un CVC, el riesgo de colocación del PICC es mucho menor, ya que, al requerir una punción en un vaso periférico, evita la posible punción en pleura o grandes arterias.3,8,15 Relativas a su inserción, los PICC tienen como complicaciones precoces el sangrado y/o hematoma, la embolia gaseosa, alteraciones electrocardiográficas, así como la punción arterial o nerviosa, pero por lo general, con una buena técnica de inserción, se disminuyen al mínimo estas complicaciones en la inserción 15.

En cuanto a las lesiones tardías, debidas al uso del catéter, existen diversos factores que están relacionados con la aparición de complicaciones: 3,15,18

* Factores relacionados con el catéter: material del catéter (menor en catéteres de poliuretano que de silicona1), el número de luces del mismo (menor riesgo, a menor número de luces) y el diámetro del catéter (mayores complicaciones mecánicas, a mayor tamaño).

* Relativos al uso: la frecuencia de uso, el uso de anticoagulantes.

* Relativos a la patología del paciente: la presencia de cáncer, recuento de glóbulos blancos mayor de 12 × 109/l, la historia de tromboembolismo venoso previo.

* La presencia anterior de otro PICC (aumenta el riesgo de complicaciones, máxime si ocasionó trombosis) o la presencia de otro CVC en el momento de colocación del PICC.

Debido a los beneficios que aporta la utilización de estos dispositivos, que las enfermeras somos las encargadas en primera instancia de esta técnica, y las posibles complicaciones que pueden tener, gran parte de ellas evitables con un adecuado uso y mantenimiento del catéter, se hace

necesario realizar esta revisión para actualizar el conocimiento y evidencia científica existente respecto al catéter y sus cuidados en base a la práctica diaria y los nuevos materiales que se pueden encontrar para realizar dicho mantenimiento.

Se realiza una revisión narrativa en relación con la prevención de complicaciones asociadas al uso de los catéteres centrales de inserción periférica en pacientes adultos tanto hospitalizados como ambulantes, entre el 23 de diciembre de 2017 y el 30 de abril de 2018.

Como criterios de inclusión para la búsqueda de información, se establecieron:

* Tener una fecha posterior a 2013, salvo casos concretos de especial relevancia para el tema tratado

* Estar enfocados al paciente adulto

* Estar escritos en castellano o en inglés, ya que son dos idiomas de gran importancia en investigación.

Como criterios de exclusión, se establecieron:

* No hacer alusión a humanos.

* Estar centrados en la edad pediátrica, neonatal o adolescente, por ser una población especial con numerosas diferencias en indicaciones, procedimientos y complicaciones relativas al uso de estos catéteres.

* No estar publicado dentro de los últimos 5 años, para conseguir una revisión de la literatura actual sobre el tema, salvo excepciones concretas de gran interés.

* No poseer la suficiente relevancia para el tema tratado.

* No poseer la suficiente calidad científica (estudios observacionales…).

Los artículos seleccionados de los obtenidos en la búsqueda son los más relevantes científicamente (metaanálisis, ensayos clínicos, estudios analíticos).

Para ello, se efectúa una revisión de la literatura disponible en las bases de datos con mayor relevancia en el ámbito sanitario: Pubmed, CINAHL y Medline, usando las palabras clave: “PICC”, “catéter central de inserción periférica (peripherally inserted central catheter)”, “central venous catheter”, “central venous device”, “intravenous catheter”, “central line”, “central catheter care”, “needleless connector”, “clorhexidine dressing”, “flushing”, “placement”, “thrombosis”, “infusion phlebitis osmolality” y “parenteral nutrition”.

Así mismo se han creado asociaciones de los mismos con los operadores booleanos “AND” y “OR”, descritas en el Anexo II, junto a los resultados y limitadores utilizados en cada una de las búsquedas realizadas.

Además del uso de bases de datos, se ha realizado una búsqueda en los siguientes sitios web de organizaciones con relevancia en el tema tratado.

* CDC (Centers for Disease Control and Prevention)

* Asociación de Enfermería de Equipos de Terapia Intravenosa

* Cochrane Library

Una vez obtenidos, se ha realizado una lectura de todos los artículos listados, diferenciando las temáticas más relevantes relacionadas con el tema de esta revisión.

Se han obtenido un total de 48 artículos en la búsqueda: 40 de ellos en bases de datos, y el restante en las diversas páginas webs.

El proceso seguido para la selección de los artículos viene reflejado en el Anexo III. Una vez leído el resumen de los artículos obtenidos en bases de datos, se han eliminado seis de ellos por no cumplir los criterios de inclusión establecidos. Tras realizar una lectura en profundidad de los artículos, se han desechado seis más por no tener especial relevancia para esta revisión al no tratar sobre complicaciones del uso de los catéteres centrales de inserción periférica, o por su calidad científica, obteniéndose por tanto un total de 27 artículos en las bases de datos para el desarrollo de esta revisión. De los ocho resultados obtenidos en páginas web, uno de ellos ha sido eliminado por no tener suficiente relevancia al tema tratado. El flujo de resultados se encuentra en el Anexo IV.

Una vez unificados los resultados obtenidos en bases de datos y páginas web, el total de resultados obtenidos suma 34. De ellos, el 85,29% son escritos en inglés y el 14,71% en español.

En cuanto al grado de evidencia científica de los artículos, el 32,35% son revisiones sistemáticas, el 8,82% son estudios experimentales, el 2,94% son cuasi-experimentales, el 11,76% son guías de práctica clínica, el 26,47% son estudios observacionales y el 17,65% son revisiones narrativas.

Según la fecha de publicación, se obtiene que el 11,76% son anteriores a 2013; el 23,53% son de 2013; el 20,59% son publicados en 2014; el 14,71% en 2015; el 5,88% en 2016; y el 23,53% en 2017. No se han obtenido resultados relevantes en el año en curso.

En cuanto a las temáticas encontradas en relación con las complicaciones en los catéteres centrales de inserción periférica, como se detallan en el Anexo V, son:

* Infección sanguínea relacionada con catéter

* Infección local del punto de inserción

* Trombosis venosa de miembro superior y de miembro inferior

* Mala posición del catéter o movimiento de éste

* Oclusión del catéter

Infección sanguínea relacionada con catéter

La bacteriemia o infección relacionada con catéter es la complicación más grave en el uso de catéteres vasculares, por lo que debe prestarse especial atención a su aparición y lo que es más importante, a su prevención.

En 2017, Martyak et al encontró un aumento de infecciones relacionadas con el uso de PICC en el paciente hospitalizado, respecto al paciente ambulante. Por cada 1000 días de uso, detectó un porcentaje de entre 2,1 y 3,5% en el paciente hospitalizado, que supera al valor de 0,4% por cada 1000 días de uso del paciente ambulante.23 Estos resultados concuerdan con los que obtuvo en 2013 Chopra et al, que detectó un porcentaje de infecciones en pacientes hospitalizados del 5,2% frente a un 0,5% de pacientes ambulantes.17 Esto puede deberse a que, en los pacientes hospitalizados, se efectúa un mayor manejo de los accesos del catéter que en el paciente ambulante, por lo que el riesgo aumenta.17

Martyak et al, también encontraron un porcentaje de infecciones en el uso de catéteres venosos centrales no tunelizados similar al de los PICC en el paciente hospitalizado (2,3% cada 1000 días de uso).23 En comparación con estos catéteres en el paciente ambulante, tanto Martyak et al, como Chopra et al han detectado una menor incidencia de infecciones en el paciente ambulante con el uso de PICC que con el uso de CVC.17,23 El segundo autor lo cuantifica como 2,1% en el uso de CVC contra un 0,5% en el uso de PICC. 17 Este mismo hallazgo lo comparten en 2017 Pallejà Gutiérrez et al y Arroyo Ruiz et al en sus publicaciones.8,15

El tratamiento de las infecciones a nivel sistémico se basa en la administración de antibioterapia dirigida al agente causal de la infección, pudiendo ser empírica sobre los agentes causales más habituales de dichas infecciones en caso de necesidad extrema, mientras se realiza el cultivo de la muestra sanguínea del paciente y se obtienen sus resultados.5

Si una vez administrada la antibioterapia se obtiene un cultivo positivo en el catéter, se debe retirar el mismo si la antibioterapia no surte efecto. Tras la retirada del PICC debido a una infección relacionada con dicho catéter, se deben esperar 48-72 horas para la colocación de un

nuevo dispositivo, siempre que se obtengan cultivos de sangre negativos previos a su introducción.19

Como método conservador, y aunque no existe hoy en día evidencia suficiente para sustituir a la antibioterapia sistémica, también es posible realizar un sellado del catéter con antibiótico a concentraciones elevadas mezclado con la solución usada para el sellado del PICC (ya sea salina o heparina) con el fin de evitar la retirada del catéter, incluso la antibioterapia sistémica en ocasiones.5 Esta técnica no se puede usar en infecciones por microorganismos resistentes o de difícil erradicación. No obstante, si en tres días tras el sellado no se consigue una disminución de la infección, se debe retirar el catéter.5

Para reducir la incidencia de contaminación de la luz del catéter y por tanto las infecciones relacionadas con el catéter, las enfermeras tienen un papel crucial, ya que son los responsables de su colocación y del manejo diario de dichos sistemas, por lo que con una cuidada técnica totalmente estéril de colocación y con un estricto cumplimiento de las medidas generales de asepsia previas a la manipulación del catéter, en las que tienen especial relevancia el lavado higiénico de manos y una desinfección de los accesos previos a su manipulación para eliminar la contaminación que pudiese tener y no introducirla en la luz del catéter, se lograría disminuir la presencia de contaminaciones intraluminales en un porcentaje importante.5,14,24–26

La desinfección de la zona de punción previa a la inserción del catéter junto a una técnica estéril de colocación, reduce en un gran número las infecciones en el sitio de inserción, y por tanto, previene las infecciones relacionadas con el catéter.14,24

También respecto a la colocación del catéter es muy importante la selección del mismo, ya que el riesgo de infección aumenta en proporción al número de luces del catéter, al aumentar el espacio muerto de dichos catéteres y la formación de biofilm cuando las luces no se mantienen correctamente, o bien no se usan lo debido por haber elegido más de las necesarias, actuando como reservorio.24 Así mismo, la selección de un PICC con recubrimiento antibiótico previene la aparición de infecciones y la colonización por microorganismos siempre y cuando el resto de medidas de asepsia se respeten, por lo que es de gran utilidad en personas con alto riesgo de infección como el paciente crítico o gran quemado. No obstante, no existe hoy en día evidencia suficiente para tener una indicación clara de uso.5,14,23,27

Una vez colocado el PICC, y para evitar la contaminación intraluminal por los microorganismos presentes en el acceso al catéter en su uso, es necesaria una limpieza mediante una fricción vigorosa de dichos accesos y tapones previas a cada uso con una gasa que contenga desinfectante y dejándolo secar posteriormente.14,25,26,28 Está probada la eficacia de la clorhexidina al 2% tanto en base acuosa como alcohólica, de la povidona yodada y del alcohol al 70%. Dicha limpieza debe ser superior a cinco segundos según Marschall et al28, o bien superior a 10 segundos según Moureau et al en 2015 y las guías de la CDC de 2011 junto a la revisión realizada para la CDC en 2017 por Voor in ‘t holt et al.14,25,26 La combinación de clorhexidina alcohólica y alcohol al 70% es la que los estudios consultados refieren como más eficaz en la acción antiséptica, al combinar la acción en húmedo del alcohol, con la de una vez seco de la clorhexidina.

El uso de tapones con válvula para el acceso sin aguja nos proporciona un acceso fácil al paciente, disminuyendo los riesgos asociados al manejo de un objeto punzante contaminado con fluidos del paciente. Al paciente además le aporta la seguridad de que su acceso vascular se encontrará siempre cerrado, cuando no está en uso, por la válvula situada en su acceso. Estos tapones pueden tener presión positiva, neutra, o negativa, siendo los más adecuados para prevenir las complicaciones obstructivas del catéter los de presión positiva, ya que impiden el reflujo de la sangre obligando al líquido sellante a avanzar hacia la luz distal. Es necesario también una correcta secuencia de clampado de la luz antes de finalizar la introducción del bolo de solución de sellado, sobre todo en los tapones de presión neutra o negativa.26

En el uso de estos tapones sin aguja, se ha de tener en cuenta su diseño, ya que presentan grietas que pueden ser colonizadas, por lo que deben desinfectarse como cualquier otro acceso previo a su uso.26 Además, otro aspecto a valorar es que con el uso de tapones sin aguja, se corre el riesgo de que se falle en la habituación a la desinfección de los tapones, ya que el hábito de desinfectar, estaba más estandarizado cuando era necesario el uso de agujas para la administración, pero no se le da tanta importancia al tener un acceso fácil para una jeringa.26

El cambio de los sistemas utilizados para la infusión continua de líquidos, según el CDC, debe realizarse al menos una vez a la semana y no más frecuente de cada cuatro días. En el caso de administrar derivados sanguíneos o lipídicos, el tiempo disminuye al tener mayor riesgo de colonización y deben cambiarse cada 24h.14

El uso de tapones desechables impregnados en desinfectante como el gluconato de clorhexidina, yodo, alcohol, o combinaciones de estos, actúan previniendo la contaminación de la luz del catéter por microorganismos provenientes del exterior de dos maneras; una física, a modo de barrera, al estar el acceso a la luz del catéter tapado; y otro químico, por la acción del antiséptico. Esta sinergia, actúa mejorando la efectividad de la desinfección de los tapones, sin necesidad de una fricción manual, al estar colocados desde la finalización de un uso al comienzo de otro. Si se estandariza su utilización, elimina pues, el error humano en tanto al proceso de la desinfección. 24–26 En un estudio multicentro realizado por Wright et al en 2012, se obtuvo una reducción de 1,43 a 0,69 infecciones por cada 1000 días de uso del catéter, demostrando una reducción tanto de las infecciones, como de la contaminación de la luz del catéter, así como del número de unidades formadoras de colonias detectadas en la misma.24 En este mismo estudio, se demostró que el uso de tapones que contienen etanol al 70% junto con gluconato de clorhexidina, proporcionan una mejor desinfección y un descenso de los patógenos que se introducen en la luz del catéter que la desinfección manual con alcohol únicamente.24 Otras revisiones realizadas por Voor in ‘t et al en 2017 y Moureau et al en 2015, obtuvieron el mismo resultado, con una reducción de entre el 59% y el 61% de infecciones detectadas.25,26

Otras medidas de prevención de infecciones en el cuidado diario son la retirada de todos los catéteres que no son necesarios, así como el cambio de apósitos y desinfección de la zona de inserción de forma periódica, o cuando esté el apósito levantado o visiblemente manchado.14,28

Para poder llevar a cabo todas estas medidas preventivas, es crucial y necesario que todo el personal implicado en el uso de los dispositivos intravenosos esté formado en su correcto manejo y disponga de un entrenamiento específico y continuo sobre su colocación de manera segura. En la línea del entrenamiento del personal, también se ve necesaria la implantación de protocolos intrahospitalarios de retirada precoz de catéteres cuando no son necesarios, así como del correcto mantenimiento diario de los mismos.5,14,24–26

Infección local del punto de inserción

La infección de la zona de inserción es una de las complicaciones a corto plazo en la inserción del catéter más frecuentes, y es fácilmente prevenible, evitando complicaciones como la flebitis, secundarias a este tipo de infecciones, que obliga a la retirada del catéter con los problemas que ello puede conllevar en el estado del paciente si no tiene otro acceso venoso disponible.29 Bai x et al, encontró en 2013 una menor incidencia de flebitis en los pacientes que portaban PICC que en los que tenían como dispositivo un catéter venoso central no tunelizado.29 En el mismo año, Li et al y Cotogni et al encontraron que la inserción del catéter mediante el uso de una técnica Seldinger modificada con la ayuda de ultrasonidos, tenía una menor tasa de flebitis posterior que la punción ciega tradicional1,20 al usar agujas de menor calibre, y evitar el trauma repetido de la inserción ciega. También disminuyen las tasas de retirada de catéteres por complicaciones, así como la presencia de trombosis venosa, y por tanto, los costes asociados al catéter. 8,15,20

La zona de punción del catéter debe vigilarse diariamente para reconocer signos de infección,7,8 por lo que diversas guías recomiendan el uso de apósitos transparentes al facilitar la visión directa del lugar de inserción, para poder detectar cualquier anomalía en la misma, presentando una gran ventaja respecto a los apósitos sin ventana.14,22

La mayoría de los patógenos detectados en una infección en el catéter, son por lo general, microorganismos presentes en la propia flora de la piel del paciente. Los microorganismos mayormente detectados son el Estafilococo epidermidis, el Estafilococo aureus, además de la Escherichia Coli y otros cocos Gram positivos.4,22

Creando en torno a la zona de inserción del catéter una barrera con propiedades antisépticas, se dificulta la entrada de los microorganismos. Este es el caso de los nuevos apósitos comercializados que cuentan con una gran evidencia científica en su eficacia, que contienen un gel o esponja con antiséptico (Gluconato de clorhexidina, yodo o plata) que, en contacto con el punto de inserción, va liberando partículas durante unos 10 días aproximadamente, según el exudado de la zona, con un gran poder antiséptico que disminuyen la incidencia de infecciones extraluminales y colonizaciones del catéter en comparación con otro tipo de apósitos, ya sean transparentes o no.4,14,22,24 El uso de estos apósitos no se basa en sustituir las medidas preventivas de asepsia en la inserción y el uso diario, sino de un refuerzo a las mismas.4

En el metaanálisis realizado por Safdar et al en 2014 se obtuvo un porcentaje de colonizaciones del catéter de 6,8% en el grupo que usaba apósitos impregnados en contra de un 14,3% del grupo control, con un porcentaje de reducción de colonizaciones del 48%. En el mismo estudio, se detectaron un porcentaje de infecciones relacionadas con el catéter de 1,1% en el grupo a estudio, versus un 2,1% del grupo control, y un porcentaje de reducción de infecciones del 45%.4

Los apósitos con clorhexidina están aconsejados a mayores de 18 años con el fin de reducir el riesgo de infección y de BRC (categoría IA de evidencia), pero están desaconsejados a menores de dicha edad por el riesgo de reacciones alérgicas en la piel (Categoría IC de evidencia). Previo a su colocación, se debe indagar sobre la presencia de alergias a antisépticos en el paciente, e informarle de la necesidad de informar al personal sanitario ante cualquier signo de reacción alérgica detectado.14,30

Los efectos adversos que podemos encontrar con el uso de estos catéteres son en su práctica totalidad locales, cursando como dermatitis de contacto o en casos extremos necrosis por presión, con un porcentaje de efecto adverso del 5,3‰ en el metaanálisis realizado por Safdar et al en 2014.4 Otro problema encontrado en estos catéteres, es una mayor dificultad en su retirada, al adherirse más a la piel debido al gel.4

Las infecciones locales no es necesario que se traten con antibioterapia sistémica, aunque en pacientes inmunodeprimidos si puede valorarse su uso como si se tratase de una infección sistémica.5

Trombosis venosa de miembro superior y de miembro inferior

La presencia de trombosis representa la mayor causa de oclusión de la luz del catéter, ya sea de forma temporal o permanente. Esta reducción intraluminal es debida a la formación de una vaina de fibrina en el interior del catéter que, con la adhesión de otras células sanguíneas, forman un trombo que puede llegar a ocluir la luz del catéter por completo. Este acúmulo crea un medio en el que se favorece la proliferación bacteriana, aumentando el riesgo de infección, así como el de presentar tromboflebitis y trombosis venosa.6

Existen diversos factores que aumentan el riesgo de padecer una trombosis venosa, relacionados con: 6,18,31,32

* El propio paciente: La presencia de una hemoglobina inferior a 10 g/dl presenta un mayor riesgo de su aparición (Odds Ratio -OR- 1,17 Intervalo de confianza -CI- 95%). El paciente crítico y la presencia de obesidad, diabetes mellitus o cáncer aumentan el riesgo de su aparición, así como la presencia previa de un episodio de trombosis venosa.

* El proceso de inserción: Existe un mayor riesgo de aparición cuando la punción se realiza en el brazo izquierdo frente al derecho. Así mismo, existe mayor riesgo cuantas más luces tenga el catéter y cuanto mayor sea su diámetro. En catéteres recubiertos con antibióticos o antitrombóticos se ha encontrado una menor tasa de trombosis. Un catéter mal colocado, aumenta exponencialmente la aparición de estas complicaciones.

* El líquido infundido: La infusión de antibioterapia o de derivados sanguíneos, favorecen la oclusión.

Debido a que el PICC tiene una mayor longitud respecto otros catéteres tanto periféricos como no periféricos, y que ocupa gran parte de las venas del brazo (al ser estas de menor calibre), la oclusión es la complicación más frecuente del PICC junto con la infección relacionada con el mismo.

El riesgo de desarrollar una trombosis tiene relación directa con el diámetro del catéter, ya que cuanto más ocupe dicha luz, mayor será su riesgo de desembocar en una trombosis venosa en miembros superiores al facilitar el estasis venoso. En el caso de desplazarse, también tiene riesgo de dañar la capa íntima y media del endotelio venoso. Greene et al en 2015 cuantificó dicho riesgo como 10 veces superior que sin portar dicho catéter.31 En relación con otro tipo de catéteres como el CVC, y debido a la movilidad que tiene el PICC al estar colocado en el brazo del paciente, el riesgo de trombosis venosa en miembros superiores es mayor con el uso del PICC que con otros catéteres centrales por esos movimientos de manera reiterada contra la pared venosa, así como por la ocupación de la luz venosa ya mencionada según los resultados obtenidos en el metaanálisis de Chopra et al en 2013, con un odds ratio (OR) de 2,55 e intervalo de confianza (CI) del 95%, con un porcentaje del 2,6% de aparición en el PICC según el estudio realizado por Morano et al en 2015 Este riesgo es mayor en el paciente crítico y oncológico y puede reducirse considerablemente mediante la comprobación del diámetro de la vena antes de la punción, y realizando ésta por encima de la fosa antecubital.13,16 El riesgo de desarrollar una trombosis en miembros superiores respecto al uso de catéteres centrales no tunelizados según Greene et al en 2015 es 2,5 veces mayor con el uso de los PICC. 31

La trombosis venosa en miembros inferiores también es mayor en pacientes con PICC que en pacientes sin él, aunque de forma mucho menor a la de miembros superiores. Según Greene et al en 2015, con un cociente de riesgo (hazard ratio -HR-) de 1,48 en el caso de miembros inferiores y un HR de 10,49 en el caso de trombosis en miembros superiores (CI 95%).31 Otros factores que predisponen a la aparición de un episodio de trombosis venosa en miembros inferiores, son la edad avanzada y la inmovilidad, además del resto de los factores enunciados previamente.31

El riesgo de tromboembolismo pulmonar no difiere con el uso o no del catéter, según Greene et al en el estudio anterior.31 En cuanto al paciente hospitalizado, Martyak et al en 2017 encontró una mayor incidencia de trombosis en el área de cuidados intensivos respecto al paciente hospitalizado fuera de él (5,88% de aparición de trombosis venosa en cuidados intensivos frente a 7,60% fuera de dicha unidad).23

Tras un episodio de trombosis venosa relacionada con el catéter, la guía MAGIC de 2015 recomienda anticoagular al paciente de forma oral durante al menos tres meses, con un ratio internacional normalizado (INR) objetivo de 2-3. Se contempla en dicha guía, en pacientes oncológicos, el uso de heparina de bajo peso molecular en su lugar.19 En caso de requerir un nuevo catéter, se recomienda que sea colocado en el brazo contrario al que desarrolló trombosis.19

Mala posición del catéter o movimiento del mismo

Un desplazamiento del catéter fuera de su lugar deseado puede conllevar un fallo del mismo e incluso afectación cardiovascular y hemodinámica en el paciente, pudiendo tener muy serias consecuencias en un paciente crítico que, por ejemplo, precise del uso de drogas vasoactivas constantes.22 Además, el movimiento continuo del catéter debido a una mala fijación del mismo puede acarrear una lesión en la túnica íntima y media de la vena abordada, con el consiguiente riesgo de padecimiento de trombosis venosa en dicho miembro.21

Los catéteres deben ir fijados a la piel mediante un sistema que impida su movimiento una vez colocado. Para evitar problemas cutáneos e infecciosos, no se recomienda suturar dichos dispositivos a la piel, usando entonces sistemas adhesivos con una banda que bloquee al catéter una vez colocada.7,14 También puede realizarse la sujeción del mismo con tiras adhesivas estériles o apósitos transparentes. 7

El cambio repetido de apósitos de la piel puede lesionarla provocando problemas cutáneos, especialmente en la capa córnea de la piel, con la aparición de enrojecimiento, edema e inflamación en la zona. Esto aumenta el riesgo de sufrir un proceso infeccioso.7 Los apósitos deben cambiarse cuando no estén correctamente fijados, cuando estén húmedos o visiblemente sucios.7,14 Según las recomendaciones de la guía MAGIC de 2015 y las recomendaciones del CDC, se debe tapar con apósito textil estéril las primeras 24-48h, cambiando el por uno transparente que permita la visión directa de la zona de punción, y realizar los cambios cada semana, salvo que el apósito esté levantado o visiblemente sucio.14,19,28

No se debe recolocar un catéter que se ha salido de su ubicación diana, debiendo cambiar el catéter por completo si por su movilización es disfuncional. No ocurre lo mismo si el catéter ha quedado colocado más allá de la unión cavo atrial, donde sí se puede extraer la cantidad necesaria hasta dejarlo en su ubicación, con una posterior fijación del mismo.19

La retirada del catéter por sistema no se recomienda cuando siguen existiendo indicaciones para la continuación de su necesidad. Sin embargo, se recomienda la retirada cuando no es necesario su uso o bien si el mismo se basa únicamente en evitar punciones cuando hay venas periféricas disponibles; cuando el dispositivo está obstruido y el uso de anticoagulantes durante 72h no es efectivo; y en la infección del catéter con cultivo del catéter positivo.19

Oclusión del catéter

La oclusión del catéter se produce por el acúmulo de fibrina, junto a plaquetas y células sanguíneas en el tramo final del catéter, que normalmente se produce por una oclusión mecánica; por la precipitación de una medicación administrada; por el reflujo de sangre a través de la luz del catéter; o por una técnica de lavado de la luz incorrecta.9,33 Esta oclusión de la luz del catéter provoca una resistencia en el paso de los fluidos a infundir, así como la imposibilidad de conseguir que el catéter refluya para la obtención de muestras sanguíneas, llegando incluso a la necesidad de su retirada y colocación de un nuevo acceso, con los retrasos y fallos en el tratamiento que eso puede acarrear.9

Para evitar el reflujo de la sangre, pueden usarse tapones con presión positiva, que obligan al líquido infundido a avanzar al desconectar la jeringa, impidiendo por tanto la entrada de sangre al interior del catéter o bien una secuencia de clampado correcta de la luz durante el lavado de la misma, justo antes de finalizar la infusión de dicho líquido.9,33,34

Se recomienda lavar el catéter antes y después de su uso para evitar reacciones entre medicamentos, así como para evitar la propia obstrucción (especialmente cuando se trate de la administración de derivados sanguíneos o la extracción de muestras sanguíneas). También se recomienda lavar el catéter cada cuatro semanas si no se ha usado. 34 Este lavado se recomienda por diversos autores, que se realice generando turbulencias en el interior de la luz del catéter, con una técnica denominada “push and pause” a base de emboladas, que conseguirá un mejor arrastre de la vaina de fibrina, limpiando por tanto mejor las paredes internas del catéter. 9,33,34

Normalmente, las guías recomiendan el lavado del catéter con solución salina al 0,9% seguido de un sellado con heparina diluida, como es el caso de la International Infusion Nursing Society, que recomienda un sellado con 10 UI/ml de heparina.34 No obstante, no existe evidencia suficiente hoy en día, que demuestre claramente la asociación del uso rutinario de heparina sódica diluida con un detrimento de las oclusiones de catéter frente al uso con el mismo fin de suero salino al 0,9%, incluso en crecientes concentraciones de heparina, con un coste asociado superior en el uso del primero frente al uso del segundo.9,34

Además, el uso de heparina como solución de lavado del catéter conlleva riesgos asociados como la reacción alérgica, la reacción con otros medicamentos, el sangrado o el riesgo de aparición de trombocitopenia secundario a la heparina (efecto adverso más importante, dosis-dependiente, y con una incidencia de entre 0.1 y 5%, mayor en mujeres).9,34

En un estudio realizado por Lyons et al en 2014, se encontró un menor número de catéteres ocluidos mediante el sellado con heparina a bajas concentraciones (10 UI/ml), siguiendo las recomendaciones de la International Infusion Nursing Society y del Cancer Care Ontario. No obstante, los resultados obtenidos no tienen suficiente relevancia científica como para dar una indicación clara del uso del suero salino como preferencia.3 En este mismo estudio, se obtuvo que en los pacientes ambulantes es donde menor incidencia de oclusiones se encuentran. En contraposición a los estudios anteriores, Jonker et al en 2010 obtuvo un aumento de necesidad de desobstrucción de catéteres con el uso de solución salina en vez de heparina 10 UI/ml (24% con suero salino y 15% con heparina diluida), no encontrando mayor efecto con mayores dosis de heparina.6

En caso de oclusión del catéter, puede intentarse su desobstrucción mediante el uso de uroquinasa.34 Si una vez usada ésta no es efectiva, o bien el paciente no es candidato para su uso, se procedería al recambio del catéter si sigue indicado su uso, o a la retirada del mismo si no lo está.14,19 El recambio de un catéter obstruido, puede realizarse mediante guía para facilitar su introducción, siempre y cuando no exista infección en dicho catéter. 14,19

Debido nuevamente a que el manejo de estos catéteres le corresponde al personal de enfermería, la formación del personal enfermero en el manejo de estos catéteres y la existencia de un equipo específico que se encargue de la inserción y mantenimiento de estos catéteres en el entorno hospitalario, y de referencia para los pacientes ambulantes, con experiencia en su manejo, mejora el porcentaje de complicaciones y el seguimiento realizado a los portadores de estos catéteres a largo plazo.13

1. Las complicaciones en el uso de los PICC son en su mayoría prevenibles, por lo que es imprescindible la formación y actualización de las enfermeras, así como la creación de un equipo especializado en estos dispositivos.

2. El uso de una técnica estéril de introducción, cuidando la selección del catéter, así como la cura semanal del mismo con vigilancia diaria del estado de zona de punción, son cuidados básicos para prevenir la infección local del catéter.

3. La desinfección de los accesos y tapones previos a su utilización, el uso de tapones con válvula, así como una correcta higiene de manos, son las formas estandarizadas de prevenir las infecciones

4. Existe un mayor riesgo de padecer trombosis venosa de miembros superiores que sin dicho catéter, por lo que deberá cederse gran importancia a la selección del catéter más adecuado. Aunque en menor medida, también hay complicaciones en forma de trombosis venosa de miembros inferiores.

5. Debe realizarse una correcta fijación del dispositivo a la piel, y en caso de salida del catéter, no deberá intentarse su recolocación. La retirada de los dispositivos que no se necesiten, es una forma aceptada de prevenir complicaciones.

6. Se deberá lavar con solución salina al 0,9% antes y después de cada uso para evitar la oclusión. El uso rutinario de heparina diluida a 10UI/ml para el lavado de catéteres, no tiene una eficacia mayor evidenciada respecto al uso de solución salina, y sí mayores efectos adversos y coste asociado.

IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

Los catéteres venosos de inserción periférica son una labor propia de las enfermeras, que tienen autonomía tanto en su selección, como en su colocación y mantenimiento posterior.

Ya que la enfermera es la responsable a todos los niveles de estos dispositivos, y puesto que existe un lenguaje enfermero estandarizado para facilitar la comunicación entre profesionales, se deben traducir estos cuidados en diagnósticos de enfermería (NANDA), resultados de enfermería (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC). En el uso del PICC, según lo descrito en esta revisión, podemos distinguir dos diagnósticos enfermeros fundamentales, por el mero hecho de portar el dispositivo: riesgo de infección y riesgo de traumatismo vascular.

Al implementar los cuidados definidos anteriormente, se puede estructurar un proceso de atención enfermero estandarizado que podría usarse con cualquier paciente que tenga insertado este catéter.35

Además, se ha elaborado un tríptico informativo, el Anexo VI, que podría servir como modelo para entregar al paciente portador de PICC, en el que se detalla de modo resumido, los cuidados básicos del mismo, para que pueda realizarlos cómodamente con la enfermera de su centro de salud, así como los signos de alarma a los que tiene que estar pendientes en el día a día.

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34. Dal Molin A, Allara E, Montani D, Milani S, Frassati C, Cossu S, et al. Flushing the central venous catheter: is heparin necessary?. J Vasc Access [Internet]. 2014 [acceso 23 de Abril de 2018];15(4):241-8. DOI: 10.5301/jva.5000225.

35. Elsevier España. NNNConsult [Internet]. Elsevier. Barcelona; 2018 [citado 30 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/

Anexo II. Tabla 1. Resultados obtenidos, seleccionados y desechados por búsqueda.

Anexo III. Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica.

Anexo IV. Tabla 2. Artículos seleccionados obtenidos de la búsqueda en base de datos

Nº Búsqueda Artículo
1 2010. Jonker MA, Osterby KR, Vermeulen LC, Kleppin SM, Kenneth A. Kudsk. 2013. Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MAM, Saint S, et al. 2013. Chopra V, O’Horo JC, Rogers MAM, Maki DG, Safdar N. 2014. Lyons MG, Phalen AG. A 2015. Morano SG, Latagliata R, Girmenia C, Massaro F, Berneschi P, Guerriero A, et al. 2017. Pallejà Gutiérrez E, Carranza ML, Luis P, Vilches J, Pedro C, Vilches LJ. 2017. Smith SN, Moureau N, Vaughn VM, Boldenow T, Kaatz S, Grant PJ, et al.
2 2013. Bai X-H, Zang S, Yu L. 2013. Cotogni P, Pittiruti M, Barbero C, Monge T, Palmo A, Bertinet DB. 2014. Li J, Fan YY, Xin MZ, Yan J, Hu W, Huang W hua, et al. 2015. Greene MT, Flanders SA, Woller SC, Bernstein SJ, Chopra V. 2017. Martyak M, Kabir I, Britt R.
3 2017. Arroyo Ruiz LM, Barea Dominguez JM.
4 2013. Gabriel J.
5 2014. López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello J, Bort-Marti S, Carbonell Sanchis R, Burls A.
6 2014. Dal Molin A, Allara E, Montani D, Milani S, Frassati C, Cossu S, et al.
7 2013. Kelly L.
8 2015. Moureau NL, Flynn J.
9 2014. Ferrer C, Almirante B. 2015. Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O’Grady NP, Safdar N, et al. 2017. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, Paje D, Grant PJ, Rogers MAM, et al.
10 2016. Hitchcock J.
11 2014. Safdar N, O’Horo JC, Ghufran A, Bearden A, Didier ME, Chateau D, et al. 2015. Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M, Lin F, New K, Long DA, et al.
12 2016. Gavin NC, Webster J, Chan RJ, Rickard CM. 2017. Voor in ‘t holt AF, Helder OK, Vos MC, Schafthuizen L, Sülz S, van den Hoogen A, et al.
13 2011. O’Grady N, Alexander M, Burns L, Patchen Dellinger, Garland J, Heard S, et al. 2013. Armstrong SD, Thomas W, Neaman KC, Ford RD, Paulson J. 2013. Wright MO, Tropp J, Schora DM, Dillon-Grant M, Peterson K, Boehm S, et al. 2014. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. 2017. Stone EC, Irwin K, Overholt AD, Dasti M, Kallen A.
14 2008. Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita Martín J, Castellano Jiménez B.
15 2017. Sociedad Española de Medicina Preventiva

Anexo V. Tabla de temáticas de los distintos artículos seleccionados.

Artículo Temas abordados
2008. Carrero Caballero C, García Velasco Sánchez Morago S, Triguero del Río N, Cita

Martín J, Castellano Jiménez B.

Recomendaciones de uso y complicaciones de los diferentes accesos venosos
2009. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. Nutrición parenteral y sus complicaciones en CVC y PICC.
2010. Jonker MA, Osterby KR, Vermeulen LC, Kleppin SM, Kenneth A. Kudsk. Oclusión CVC; Lavado CVC
2011. O’Grady N, Alexander M, Burns L, Patchen Dellinger, Garland J, Heard S, et al. Prevención de BRC
2013. Armstrong SD, Thomas W, Neaman KC, Ford RD, Paulson J. BRC y PICC impregnado en antibiótico.
2013. Bai X-H, Zang S, Yu L. Flebitis en PICC
2013. Chopra V, Anand S, Hickner A, Buist M, Rogers MAM, Saint S, et al. Trombosis venosa en PICC
2013. Chopra V, O’Horo JC, Rogers MAM, Maki DG, Safdar N. BRC en PICC y CVC
2013. Cotogni P, Pittiruti M, Barbero C, Monge T, Palmo A, Bertinet DB. BRC y trombosis venosa en PICC y CVC relacionado con nutrición parenteral
2013. Gabriel J. Tipos de catéteres venosos de larga duración
2013. Kelly L. Complicaciones en la inserción del PICC
2013. Wright MO, Tropp J, Schora DM, Dillon-Grant M, Peterson K, Boehm S, et al. BRC en CVC; Uso de tapones con antiséptico
2014. Dal Molin A, Allara E, Montani D, Milani S, Frassati C, Cossu S, et al. Oclusión CVC; Lavado CVC
2014. Ferrer C, Almirante B. Prevención de BRC en CVC
2014. Li J, Fan YY, Xin MZ, Yan J, Hu W, Huang W hua, et al. Comparación complicaciones PICC y CVC
2014. López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello J, Bort-Marti S, Carbonell Sanchis R, Burls A. Oclusión, BRC y trombosis venosa en CVC relacionado con el lavado del CVC
2014. Lyons MG, Phalen AG. A Oclusión CVC; Lavado CVC
2014. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. BRC en CVC
2014. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. BRC en CVC
2014. Safdar N, O’Horo JC, Ghufran A, Bearden A, Didier ME, Chateau D, et al. BRC en CVC; Apósitos impregnados en antiséptico
2015. Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O’Grady NP, Safdar N, et al. Usos, mantenimiento y complicaciones PICC
2015. Greene MT, Flanders SA, Woller SC, Bernstein SJ, Chopra V. Trombosis venosa en PICC
2015. Morano SG, Latagliata R, Girmenia C, Massaro F, Berneschi P, Guerriero A, et al. BRC y trombosis venosa en PICC
2015. Moureau NL, Flynn J. BRC en CVC; Tapones sin aguja
2015. Ullman AJ, Cooke ML, Mitchell M, Lin F, New K, Long DA, et al. Prevención de BRC en CVC; Apósitos y mecanismos de sujección
2016. Gavin NC, Webster J, Chan RJ, Rickard CM. Prevención de BRC en CVC; Apósitos
2016. Hitchcock J. Prevención de la oclusión en PICC
2017. Arroyo Ruiz LM, Barea Dominguez JM. Prevención de BRC y trombosis venosa en PICC,
2017. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, Paje D, Grant PJ, Rogers MAM, et al. Prevención de trombosis venosa en PICC
2017. Martyak M, Kabir I, Britt R. BRC y trombosis venosa en PICC

2017. Pallejà Gutiérrez E, Carranza ML, Luis P, Vilches J, Pedro C, Vilches LJ. Prevención de BRC y trombosis veno

2017. Smith SN, Moureau N, Vaughn VM, Boldenow T, Kaatz S, Grant PJ, et al. Oclusión PICC
2017. Sociedad Española de Medicina Preventiva Informe global EPINE-EPPS 2017
2017. Stone EC, Irwin K, Overholt AD, Dasti M, Kallen A. Prevención BRC en CVC; Apósitos impregnados en antiséptico
2017. Voor in ‘t holt AF, Helder OK, Vos MC, Schafthuizen L, Sülz S, van den Hoogen A,

et al.

Prevención de BRC en CVC. Tapones con antiséptico.

Anexo VI. Tríptico informativo al paciente portador de PICC. Anverso

Anexo VI. Tríptico informativo al paciente portador de PICC. Reverso

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