Artículo de investigación

Plan de cuidados en paciente con úlcera venosa en miembro inferior

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Plan de cuidados en paciente con úlcera venosa en miembro inferior


Adrián Martín García.


Resumen

Este caso clínico es el de una paciente de 77 años de edad que presenta una ulcera venosa en miembro inferior izquierdo. El objetivo de este es solucionar, en la medida de lo posible, los problemas y necesidades de esta paciente y curar o disminuir el tamaño de la úlcera, así como servir de apoyo a otros profesionales a la hora de tratar estas heridas, ya que cada vez es mas frecuente estos casos en nuestra sociedad.

Para ello, realizamos un plan de cuidados de 9 semanas de duración, usando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NOC (Nursing Outcomes Classification) NIC (Nursing Interventions Classifications), Obteniendo los datos a través de la valoración enfermera, con el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades básicas. También se valora el grado de dependencia con un índice de Barthel, el deterioro cognitivo con un test de Pfeiffer, el riesgo de ulceras por presión con la escala Norton y por último se le realiza una escala de riesgo de caídas (Downton).

Priorizando, las necesidades más afectadas y que trataríamos en este plan de cuidados serían deterioro de la integridad cutánea, dolor crónico y deterioro de la movilidad física. Solventando estas, conseguiríamos aplacar además los problemas del patrón del sueño y el riesgo de caídas. A la paciente se le realizó un desbridamiento enzimático, y se usó pomada antibacteriana para los bordes. En cuanto a apósitos utilizamos de silicona absorbentes y se realizó vendaje compresivo hasta el nivel de la herida.

En conclusión, la evidencia encontrada en bases de datos como Pubmed o Cuiden, apunta a la terapia de compresión, el mantenimiento correcto de la humedad, el ejercicio, la dieta y el desbridamiento cuando sea necesario como principales motores para la cura de este tipo de ulceras. En nuestro caso, estas pautas nos han sido de ayuda y se han probado efectivas.

Este trabajo de enfermería trata de realizar un plan de cuidados personalizado para una paciente con ulcera venosa en miembro inferior izquierdo.

Las ulceras en los miembros inferiores son un problema de importancia para la población mundial. Generalmente evolucionan a una lesión crónica, la ulcera venosa en particular representa el 70-90% entre las ulceras en las piernas. Este tipo de ulcera

está relacionado con IVC (insuficiencia venosa crónica) (de Carvalho & de Oliveira, 2017, pág. 575)

Las ulceras venosas están asociadas a un descenso en la calidad de vida, debido a una reducción de la movilidad, un aislamiento social, dolor y perdida de función. El tratamiento generalmente incluye terapia de compresión, desbridamiento si es necesario, cuidado de la herida y aplicación de apósitos.

Son mas propensas a aparecer en personas mayores de 60 años, y mas en mujeres. Las causas más resaltadas incluyen presión venosa elevada, flujo turbulento, y un inadecuado retorno venoso.

Entre los factores de riesgo encontramos: retorno venoso pobre (obesidad y fallo congestivo cardíaco) y destruimiento primario del sistema venoso (trombosis venosa profunda, uso de drogas vía sistema venoso, flebitis, y una disfunción valvular venosa). (Cooper, et al, 2015, págs. 161-163)

Otros factores de riesgo podrían ser la obesidad (es más difícil realizar actividades físicas y el aumento de la presión intra-abdominal dificulta el retorno venoso), la falta de ejercicio físico debido al dolor, que podría mejorar el tono muscular y con ello la circulación, y el alcoholismo y la mala nutrición, que se traducen en un aumento de la fragilidad de la piel. (de Almeida Medeiros et al, 2014, págs. 256-257)

Las ulceras venosas se clasifican usando el sistema CEAP ( clínica,etiología,anatomía y patofisiología) para la enfermedad venosa. Cada apartado de la clasificación se subdivide en subclases (véase anexo 1). En nuestro caso nos encontraríamos ante una C6S. (Roldán Valenzuela, et al, 2017, pág. 35)

Para realizar este plan de cuidados llevamos a cabo la valoración de la paciente mediante el método de las 14 necesidades de Virginia Henderson. También se valora el riesgo de ulceras por presión con la escala Norton, índice de Barthel, test de Pfeiffer y por último se le realiza una escala de riesgo de caídas (Downton). (véase anexo 5,6,7 y 8 respectivamente)

Datos del paciente

Nos encontramos ante una paciente de 77 años que acude a consulta de atención primaria por dolor en miembro inferior izquierdo y presentación de una herida pequeña que no han cuidado desde hace 5 meses y ha avanzado.

A la exploración observamos una ulcera venosa de 5 meses de evolución en el miembro inferior izquierdo, en la parte superior al maléolo. Presenta unas dimensiones de 5×10 cm y abundante exudado y esfacelos.

Antecedentes del paciente:

En el 2009 se le diagnostica de diabetes mellitus tipo 2, y de insuficiencia cardiaca

En 2010 tiene un episodio respiratorio que acaba en EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Presenta por tanto dificultad respiratoria que suple con oxígeno domiciliario.

En 2011 ingresa en salud mental por un episodio ansioso-depresivo, del que actualmente se encuentra recuperada

En 2013 desarrolla hipertensión arterial, algias vertebrales, escoliosis y signos degenerativos que remiten con rehabilitación.

En 2014 le encuentran esteatosis hepática o hígado graso

En 2017 se le diagnostica una insuficiencia mitral y se le pone oxigeno domiciliario.

Valoración del Paciente:

1. Necesidad de respirar normalmente: Debido a su EPOC, nos comenta que le es sumamente complicado recorrer distancias largas o medias, y que después de realizar cualquier tipo de actividad física como puede ser limpiar, necesita ponerse oxigeno por que se ahoga. Al momento de la valoración la TA se encuentra a 140/85 y el pulso a 80 latidos por minuto.

2. Necesidad de alimentación/hidratación: lleva una dieta equilibrada rica en hidratos de carbonos y proteínas, pero sin mucha grasa. Realiza 5 comidas al día de pocas proporciones. Se encuentra en normopeso con un IMC de 23. Refiere no

beber mucha agua, aunque es consciente de que debe hacerlo, le resulta muy difícil. No presenta dificultad para tragar, y lleva prótesis dentales.

3. Necesidad de eliminación: Es completamente independiente, va al baño unas 6 veces al día. Tampoco dice estar estreñida. Las características de la orina y de las heces son normales y no refiere tener ningún problema con esta necesidad.

4. Movilidad: Su movilidad a la hora de realizar cualquier tipo de ejercicio se ve mermada por el dolor y los problemas respiratorios. Aunque es independiente para vestirse, ducharse, uso del wc, y alimentarse, nos comenta que se cansa mucho. Respecto a caminar, no suele salir de casa y cuando sale usa el andador. Después de cualquier actividad usa oxígeno.

5. Descanso/Sueño: Refiere tener problemas a la hora de conciliar el sueño debido al dolor de la pierna con respecto a tiempos anteriores. Duerme una media de 5-6 horas.

6. Necesidad de vestirse/acicalarse: Es completamente independiente para esta tarea, pero le causa cansancio, que suple con el oxígeno.

7. Termorregulación: no hay alteración de esta necesidad, manteniendo su temperatura normal, ausencia de fiebre o sudoración.

8. Higiene corporal y protección de la piel: Piel de aspecto y color normal. Presenta un deterioro de la integridad cutánea en miembro inferior izquierdo, que comenta que le ocasiona dolor y un poco de picor. No hay edemas apreciables, y en general el estado de la piel es bueno salvo en la zona de lesión.

9. Protección contra infecciones y lesiones: No presenta catéteres ni sondas ni drenajes. Porta gafas que están bien graduadas y presenta una ceguera del ojo izquierdo. Se encuentra consciente y orientada.

10. Comunicarse: expresar necesidades y temores: Le cuesta hablar sobre sus hijos, teme que la dejen sola y no la visiten. Respecto a sus enfermedades es consciente y las afronta adecuadamente teniendo seguimiento de ellas y preocupándose. Habitualmente su animo se encuentra bien salvo algunos momentos puntuales cuando piensa en sus hijos. Su cuidador principal es su nuera. Es viuda desde hace 6 años.

11. Necesidad de creencias espirituales: Es cristiana, pero no practicante. Comenta realizar culto a dios, pero a su manera, no cree en la iglesia.

12. Necesidad de Trabajar para sentirse realizado: Esta jubilada, y debido a sus problemas de salud no puede desempeñar grandes trabajos. Refiere sentirse realizada con mantener su hogar.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Le gustaría realizar actividades con sus hijos, en las que no tuviese que realizar mucho esfuerzo.

14. Necesidad de aprender: Siente curiosidad y pregunta a menudo sobre su herida y la evolución. Atiende a las explicaciones.

Obtenemos además un Índice de Barthel de 90 (dependencia moderada), un Test de Pfeiffer de 1 (compatible con normalidad), Escala de Norton de 15 (bajo riesgo de ulceras por decúbito), y un 11 en la escala de riesgo de caídas, que nos indica que existe riesgo.

Fase diagnostica:

Encontramos los siguientes problemas:

Problemas de autonomía: para andar largas distancias ayuda de andador.

Problemas de enfermería: riesgo de caídas, deterioro del patrón sueño, deterioro de la movilidad física, dolor crónico y deterioro de la integridad cutánea

Problemas de colaboración: Dolor, insuficiencia cardíaca.

Priorizando, elegimos los siguientes: deterioro de la integridad cutánea (véase anexo 2), dolor crónico (véase anexo 3) y Deterioro de la movilidad física (véase anexo 4).

Además, tratando estos, conseguimos abarcar riesgo de caídas y deterioro del patrón del sueño.

Fase de planificación:

A continuación, veremos el plan de cuidados escogido, usando la taxonomía NANDA NOC NIC, en los NOC se utilizan escalas Likert para los indicadores que van desde 1. a 5.

NANDA: deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p Alteración de la integridad de la piel. [00046] (Herdman, 2014, pág. 386) (véase anexo 2)

NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención.

Indicadores:

[110301] Granulación. Desde 1. Ninguno a 5. Extenso

[110304] Secreción serosa. desde 1. Extenso a 5. Ninguno

[110321] Disminución del tamaño de la herida. Desde 1. Ninguno hasta 5. Extenso (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013)

NIC 4066 Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa.

Actividades:

* Evaluar los edemas y pulsos periféricos

* Inspeccionar la piel en busca de ulceras arteriales o de solución de continuidad tisular

* Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.

* Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente

* Observar el grado de molestias o dolor

* Enseñar al paciente la importancia de la terapia compresiva

* Aplicar modalidades de terapia compresiva (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente

* Elevar la pierna afectada 20º o mas por encima del nivel del corazón. (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, pág. 135)

NIC 3660 Cuidado de las heridas.

Actividades:

* Desplegar los apósitos y el esparadrapo.

* Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

* Medir el lecho de la herida, según corresponda.

* Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.

* Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.

* Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.

* Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

* Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.

* Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.

* Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, pág. 143)

NANDA: [00133] Dolor crónico relacionado con Agente lesivo, Manifestado por: Informe verbal del dolor y expresión facial de dolor. (Herdman, 2014, pág. 441) (véase anexo 3)

NOC [1605] Control del dolor.

Indicadores:

[160505] Utiliza los analgésicos de forma apropiada. Desde 1. Nunca demostrado a 5. Siempre demostrado.

[160511] Refiere dolor controlado. desde 1. Nunca demostrado hasta 5. Siempre demostrado. (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013)

NIC [1400] Manejo del dolor

* Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

* Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

* Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada.

* Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

* Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso. (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, pág. 310)

NANDA [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor e intolerancia a la actividad manifestado por enlentecimiento del movimiento y disnea de esfuerzo. (Herdman, 2014, pág. 219) (véase anexo 4)

NOC [0200] Ambular. Indicadores:

[20010] camina distancias cortas (1<manzana). Desde 1. Gravemente comprometido a 5. No comprometido

[20003] Camina a paso lento. Desde 1. Gravemente comprometido a 5. No comprometido. (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013)

NIC [6490] Prevención de caídas:

* Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.

* Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).

* Animar al paciente a utilizar su andador

* Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.

* Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.

* Instruir al paciente para que lleve las gafas prescritas. (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, pág. 378)

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación:

* Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

* Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas para la deambulación. (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2014, pág. 413)

Fase de ejecución:

Se llevan a cabo visitas domiciliarias un mínimo de 2 días por semana. En estas visitas hemos ido explicando a la paciente y familiares poco a poco una serie de pautas como:

* Retirar los objetos del suelo y muebles pequeños.

* Mantener las gafas siempre a mano

* Utilizar calzado antideslizante y cómodo.

* El uso de los analgésicos de forma correcta, ya que no se los tomaba de forma regular y nos comunicaba tener dolor.

* El recorrido de distancias muy cortas y con supervisión del familiar, que poco a poco podría aumentar.

* Realizar una dieta equilibrada con bastante proteína, vitaminas y minerales para ayudar a la cicatrización.

* Mantener la extremidad en alto todo lo posible para facilitar el retorno venoso.

Además, realizábamos la cura de la ulcera venosa con la misma frecuencia. Primero se lavaba la herida con suero fisiológico. Después usamos un desbridante enzimático para la zona central de la herida, y una crema antibiótica en los bordes, que nos servía de ayuda para que no se infectara.

Y por último procedíamos a la colocación de un apósito de silicona absorbente para que favoreciera el desbridamiento y recogiera el exudado.

La herida avanzó bien, por lo que el desbridante y la crema antibacteriana dejaron de ser necesarios, optamos por solo colocar apósitos de silicona y gasas por si hubiera un posible exudado.

Todo esto siempre acompañado de un vendaje compresivo de pie a rodilla con vendas elásticas, aunque la paciente no siempre lo toleraba y a veces, al principio del proceso, se lo retiraba.

Esto fue una de las dificultades, explicarles que la terapia de compresión es importante en este tipo de curas. Esto no les parecía importante, y aseguraban que no soportaba el vendaje.

Tras comentarle como usar debidamente los analgésicos, el vendaje compresivo dejó de ser un problema, y pudo mantenerlo, mejorando con ello la evolución de la herida.

Fase de Evaluación:

Para la evaluación del plan de cuidados observaremos los NOC y como han mejorado sus indicadores en las siguientes tablas:

NOC [1103] Curación de la herida por segunda intención. Indicadores:

Día 20/11 20/12 20/01
[110301] Granulación.

Indicador de partida: 2

Indicador esperado: 4

Indicador alcanzado: 3

2 2 3
[110304] Secreción serosa.

Indicador de partida:2

Indicador esperado: 5

Indicador alcanzado: 4

2 3 4
[110321] Disminución del tamaño de la

herida.

Indicador de partida:1

Indicador esperado: 3

Indicador alcanzado:3

1 2 3
Para una información más detallada visitar Anexo 2.

NOC [1605] Control del dolor. Indicadores:

Día 20/11 20/12 20/01
[160505] Utiliza los analgésicos de forma

apropiada.

Indicador de partida: 2

Indicador esperado: 5

Indicador alcanzado: 5

2 4 5
[160511] Refiere dolor controlado.

Indicador de partida:2

Indicador esperado: 5

Indicador alcanzado: 4

2 3 4
Para una información más detallada visitar Anexo 3

NOC [0200] Ambular. Indicadores:

Día 20/11 20/12 20/01
[20010] camina distancias cortas

(1<manzana).

Indicador de partida: 1

Indicador esperado: 5

Indicador alcanzado: 3

1 2 3
[20003] Camina a paso lento

Indicador de partida:2

Indicador esperado: 4

Indicador alcanzado: 4

2 3 4
Para una información más detallada visitar Anexo 4

Para comprender mejor el caso, la evolución y el uso de apósitos y materiales, investigamos la literatura científica al respecto a través de las bases de datos: Cuiden y Pubmed, encontrando lo siguiente:

No hay evidencia científica suficiente que apoye el uso de unos materiales sobre otros, esta elección debería hacerse en base a la cantidad de exudado o drenaje, y la presencia o no de infección.

La compresión en el miembro inferior junto con un desbridamiento ha dado buenos resultados en el 50-60% de las ulceras venosas de la pierna. Se podría por tanto usar medias de compresión si son toleradas por el paciente, vendas tubulares, o en nuestro caso vendaje del miembro inferior con vendas elásticas de extremo distal a proximal.

La medicación generalmente no será necesaria siempre que el edema sea manejable y el paciente tolere la terapia de compresión. (Kolluri, 2014, págs. 134-137)

La elevación de la pierna ayuda al drenaje venoso, incrementando el retorno de sangre al corazón, reduciendo el edema de tobillo y mejorando la microcirculación cutánea (…) también incrementa los niveles de saturación transcutánea en pacientes con ulceras venosas en miembros inferiores (Pascarella & Shortell, 2015, pág. 22)

Otro punto clave es controlar el exudado y drenaje y usar productos que absorban y prevengan la maceración de la ulcera.

Una excesiva humedad o sequedad impide que estas sanen. En el pasado se solía pensar que el dejar la herida abierta al aire promovía la curación, pero la realidad es que enlentece este proceso. (Caprini, Partsch, & Simman, 2014, pág. 57)

La limpieza de la herida se debe llevar a cabo con suero salino al 0,9%, la cobertura de la herida debe ser capaz de absorber el exceso de exudado de la superficie de la herida, reducir el dolor de la úlcera, ser fácil de cambiar, no causar reacción alérgica, actuar como una membrana semipermeable, no causar traumatismos en la remoción, ser impermeable a microorganismos, además de proporcionar un ambiente térmico, además de crear un ambiente lo suficientemente húmedo. (Guimaraes Barbosa & Nogueira Campos, 2010, págs. 7-11)

Comparándolo con lo que hemos observado en la evidencia científica, nuestro plan no difiere demasiado de la información obtenida. Parece que no hay consenso sobre que apósitos y materiales específicos usar en las ulceras venosas, sino que se hace conforme a la necesidad de la herida según avanza, teniendo siempre en mente mantener un ambiente húmedo y desbridado para facilitar la cicatrización

También se aconseja el ejercicio físico y una buena alimentación. En nuestro caso tuvimos que ponernos metas realistas, puesto que la paciente no soportaba caminar grandes distancias debido a su afectación respiratoria. La alimentación es fundamental para la capacidad de cicatrización y el buen estado de la piel.

Otro aspecto a tener muy en cuenta es la educación para la salud. Se debe informar del proceso y de las causas y consecuencias sobre su herida al paciente, para que con la información recibida sea capaz de mantener mejor la herida y no empeorar la situación, así como prevenir posibles apariciones posteriores. Es importante explicar que la terapia compresiva es a veces incómoda, pero necesaria en el proceso.

En general podríamos resumir los cuidados de una ulcera venosa en: controlar la humedad, mejorar la circulación con el ejercicio físico adecuado al paciente, mejorar la nutrición, desbridar cuando sea necesario y realizar terapia de compresión.

Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2014). Clasificación de intervenciones de enfermería (Nic) 6ª edición. Barcelona: Elsevier.

Caprini, J., Partsch, H., & Simman, R. (2014). Venous Ulcers. Journal of the American College of Clinical Wound Specialists 4, 54-60.

Cooper, M., Qazi, U., Bass, E., Zenilman, J., Lazarus, G., Frances Valle, M., & Malas, M. (2015). Medical and surgical treatment of chronic. Seminars in Vascular surgery, pp. 161-163.

de Almeida Medeiros, A., Farias de Queiroz Frazao, C., Dantas de Sá Tinôco, J., Mariano Nunes de Paiva, M., de Olivera Lopes, M., & Brandão de Carvalho Lira, A. (2014). Venous ulcer: risk factors and the Nursing Outcomes Classification. Invest Educ Enferm., pp. 256-257.

de Carvalho, M., & de Oliveira, B. (2017, Enero). Terapia compresiva para el tratamiento de úlceras venosas: una revisión sistemática de la literatura. Enfermeria Global, p. 575.

Guimaraes Barbosa, J., & Nogueira Campos, L. (2010). Directrices para el tratamiento de úlcera venosa. Enfermería global nº20, 1-13.

Herdman, T. (2014). NANDA international Diagnósticos Enfermeros 2015-2017. Barcelona: Elsevier.

Kolluri, R. (2014). Management ofVenousUlcers. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, pp. 132-138.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Clasificación de Resultados de enfermería (NOC): medición en resultados de la salud 5ªedición. Barcelona: Elsevier.

Pascarella, L., & Shortell, C. (2015). Medical management of venous ulcers. Seminars in Vascular Surgery 28, pp. 21-28.

Roldán Valenzuela, A., Ibánez Clemente, P., Alba Moratilla, C., Roviralta Gómez, S., Casajús Tormo, M., Gutiérrez Vargas, P., . . . Hidalgo Ruiz, S. (2017). Guía de Práctica clínica. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH).

ANEXO 1

TABLA CLASFICICACIÓN CEAP

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4

ANEXO 5

ANEXO 6



Duarte Clemens G., Rodríguez Gómez S. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. (2002). [tabla] recuperado de: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/datos/95/pdf/cuestionario_completo_sas.pdf

ANEXO7

Duarte Clemens G., Rodríguez Gómez S. Cuestionarios, test e índices para la valoración del paciente. (2002). [tabla] recuperado de: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/datos/95/pdf/cuestionario_completo_sas.pdf

ANEXO 8

Hospital universitario Ramón y Cajal, comunidad de Madrid (2005). Protocolo general de caídas. [tabla]. Recuperado de: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application/pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1202756185662&ssbinary=true

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