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Manual de autocuidado para el paciente crónico

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Manual de autocuidado para el paciente crónico


Pablo Manuel Carballo Gómez, Diplomado en Enfermería, SESCAM


Resumen

Las enfermedades crónicas se caracterizan por su persistencia y progresión gradual. Suponen un impacto en la calidad de vida de las personas. La incidencia de la cronicidad es un reto para nuestro sistema sanitario. Se han llevado a cabo ciertas estrategias como el CCM o la pirámide de Kaiser. En España la estrategia al paciente crónico se centra sobre todo en el pluripatológico. El principal enfoque es el automanejo de la enfermedad, sobre lo que todavía existen carencias. Este manual de recomendaciones sustenta la prevención terciaria en los pacientes crónicos. La importancia de la educación para la salud radica en ampliar los conocimientos sobre la enfermedad y solucionar dudas, con el objetivo de garantizar un mejor control de la misma, mejorando la calidad de vida y reduciendo el impacto sanitario.

Summary

Chronic diseases are characterised by their persistence, gradual progression and big impact on people’s quality of life. The incidence of chronicity is a challenge for our health system. Some strategies have been carried out such as the CCM or the Kaiser Pyramid. In Spain, the chronic patient strategy focuses mainly othe strategy to tackle the chronic patient resides in the pluripathology. The main focus is the self-management of the disease where, however, there are still some gaps. This manual of recommendations supports tertiary prevention in chronic patients. The importance of health education is to increase knowledge about the disease and troubleshooting, aiming for a better control of the disease whilst improving the quality of life and reducing the health impact.

En la actualidad uno de los mayores desafíos a los que están sometidos los sistemas de salud es al incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles debido al aumento en la esperanza de vida, a unas mejores condiciones de salud pública y un aumento imparable de la medicina. Esto supone un gran reto para la sociedad ya que con estas condiciones suponen un coste muy importante para el mantenimiento de los sistemas de salud.

Desde hace algunos años se está trabajando en la manera de abordar esta situación. Podríamos decir que su inicio fue a partir de la Carta de Ottawa en 1986 con el objetivo “salud para todos en el año 2000”, en ese instante se empezó a hablar de promoción para la salud (1).

Existen dos modelos de referencia para la cronicidad a nivel mundial, The Chronic Care Model (CCM) y la pirámide Kaiser Permanente (2).

El CCM se desarrolló en 1998 en EEUU. Este modelo se basa en el paciente activo en sus cuidados y adecuadamente informado, en relación con un equipo de salud bien preparado. De esta manera la salud es entendida como la capacidad que posee la persona para adaptarse y desenvolverse ante factores físicos, mentales y/o sociales. Para ello los profesionales deben tener competencias para garantizar autonomía al paciente.

El otro modelo de referencia internacional es la pirámide de Kaiser Permanente (3), surgida en 2002. Se centra más en el paciente que en la organización. Establece una estatificación del paciente crónico en función a su complejidad. Esta clasificación distingue entre población general (sobre la que se aplica prevención), pacientes crónicos (se autogestionan con apoyo profesional), paciente de alto riesgo (precisan más apoyo) y pacientes de alta complejidad (gestión del caso).

Uno de los principales objetivos en todas las estrategias que se han implantado es el autocuidado de la enfermedad. El conocimiento acerca de la propia enfermedad, así como su manifestación y posibles complicaciones permiten al paciente manejarla adecuadamente. A pesar de que la enfermería de atención primaria pretende educar al paciente en su proceso, no existen manuales de autocuidado. Este trabajo pretende servir de orientación a los pacientes crónicos y/o sus cuidadores en sus cuidados diarios, mejorando su calidad de vida y reduciendo el impacto sanitario.

El trabajo consiste en realizar un manual para el autocuidado de personas con patología crónica y/o sus cuidadores. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de la literatura científica, utilizando operadores booleanos AND, OR y NOT para concretar más en bases de datos como Dialnet, PubMed y ScieLo. En la búsqueda se utilizaron palabras clave cuidados (care), crónico (chronic), pluripatológico (pluripathological) y autocuidado (self care). Los filtros aplicados durante este trabajo han sido: idioma (español/ inglés), y adulto. También se realizó una búsqueda en diversos Portales de Salud de los Sistemas Sanitarios de las Comunidades Autónomas Españolas, así como en Sedes Web de fundaciones relacionadas con el tema (OMS, ONU, Médicos sin fronteras…).

Se trata de un método de educación para la salud indirecto, visual y unidireccional. Permite al paciente consultarlo siempre que lo necesite sin necesidad de desplazarse a su Centro de Salud para consultar dudas. Para mejorar la eficacia sería conveniente combinarlo con un método directo, es decir, acompañarlo de otro método de educación para la salud proveniente de un profesional sanitario desde el Centro de Salud. El profesional podría utilizar esta herramienta como método de apoyo para la educación de automanejo de la enfermedad.

Esta guía de cuidados va dirigida a todas aquellas personas que tengan criterios de inclusión en la cartera de servicios al crónico de atención primaria.

* Personas ya diagnosticadas de HTA y personas de 15 años o más que hayan tenido un registro en la historia clínica de 3 tomas separadas de TA que igualen o estén por encima de los límites 140/90mmHg o del percentil 95 en menores de 19 años.

* Personas diabéticas de 15 años o más, a excepción de las embarazadas

* Personas que cumplan los criterios diagnósticos de EPOC.

* Personas de 15 o más años de edad cuyo IMC sea superior a 30.

* Personas de 15 años o más que tengan un colesterol total igual o mayor a 200mgr o LDL colesterol igual a 130 mgr/dl en dos o más determinaciones, si sufren cardiopatía isquémica o equivalentes. En pacientes sin riesgo cardiovascular si el colesterol total supera 250mgr o LDL mayor a 160mg/dl en dos o más determinaciones.

* Personas mayores de 35 años con episodios de lumbalgia superiores a las 7 semanas de duración.

La cronicidad:

Según la OMS las enfermedades crónicas son “enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes” (4).

Las enfermedades crónicas son afecciones de causas múltiples y complejas. Generalmente, tienen una aparición gradual y emergen a lo largo del ciclo de la vida. Se caracterizan por su larga duración y persistencia. A pesar de no supone una amenaza inminente para la vida, pueden comprometer la calidad de vida a través de limitaciones funcionales y discapacidad.

¿Cómo manejar la cronicidad?

Lo primordial es seguir unos hábitos de vida saludables: hacer ejercicio, seguir una dieta sana y evitar tabaco y alcohol. Los nuevos hábitos se deben incorporar de forma progresiva y no brusca, con el objetivo de mantenerlos a largo plazo.

Hay que tener en cuenta que estas medidas pueden reducir el número y dosis de los fármacos necesarios para el control de la enfermedad. Por otra parte, conocer la enfermedad garantizará un adecuado autocontrol de la misma.

Hipertensión:

Uno de los cuidados que más se asocia al control de la hipertensión arterial es seguir una dieta baja en sodio (sal). Se recomienda reducir la ingesta de sodio de 1 a 4g/ día. No se debe olvidar que las salsas, los caldos preparados, embutidos, alimentos enlatados, cubitos y consomés de paquete tienen altos contenidos en sal. Se pueden utilizar otros alimentos para condimentar como cebolla, ajo, apio, perejil, vinagre, limón, vainilla, nuez moscada… Se recomienda consumir una dieta rica en lácteos desnatados, frutas, verduras y pobre en grasas saturadas. Además, tener horarios regulares de comida y escoger las preparaciones al horno, a la plancha o hervidos favorecerá un buen control.

Mejorar la alimentación favorecerá un control del peso. El sobrepeso se considera uno de los factores de riesgo principales de la hipertensión. Cada pérdida de 5 kg de exceso de peso puede reducir la tensión arterial sistólica entre 2 y 10 puntos (5).

Realizar actividad física regular e isotónica ayuda a bajar de peso, mejora la capacidad funcional y reduce el riesgo cardiovascular. El ejercicio debe adaptarse a las necesidades de la persona, integrándose con sus actividades cotidianas y que resulte placentero (5).

El consumo excesivo de alcohol eleva la tensión y reduce la acción de los fármacos hipotensores. También es conveniente abandonar el hábito tabáquico.

Se debe reducir del estrés y utilizar técnicas de relajación. Además, es importante descansar de 6 a 8 horas diarias.

Diabetetes Mellitus:

La dieta es la medida terapéutica esencial, ya que la enfermedad depende del nivel de glucosa en sangre. Después de cada ingesta siempre se produce un aumento de la glucemia, dependiendo de la cantidad y del alimento. Muchos diabéticos pueden manejar la diabetes en base a la dieta, sin precisar medicación. Se recomienda realizar 5-6 comidas al día, horarios y cantidad de hidratos de carbono constante y regular. Si además padece obesidad es altamente recomendable seguir una dieta baja en calorías.

Es esencial llevar una alimentación equilibrada. Generalmente, se recomienda seguir una dieta mediterránea, aunque si no se adapta a las necesidades del paciente otras opciones son la disminución de la proporción de hidratos de carbono y el aumento de proteínas.

Respecto a los hidratos de carbono; los de absorción lenta (complejos) supondrán el 55-60% del aporte calórico total. No se deben tomar alimentos que tengan hidratos de carbono de absorción rápida (simples), ya que pueden provocar una descompensación inmediata.

Deben reducirse las grasas saturadas (animales) y aumentarse las insaturadas (vegetales) para evitar el riesgo cardiovascular (6). Suele ir asociada a HTA. También se recomienda limitar la ingesta de alcohol a un máximo de dos unidades/día en hombres y una/día en mujeres.

Junto con la dieta se debe realizar ejercicio físico de intensidad y duración progresiva por lo menos 30 minutos durante 5 días a la semana, o de intensidad alta 20 minutos durante 3 días a la semana. Es importante que sea regular porque si el ejercicio es excesivo se puede producir una hipoglucemia. Para ello se recomienda (7):

* Programar el ejercicio para que no coincida en horas de máximo efecto insulínico.

* Consumir hidratos de carbono antes del ejercicio, ya que se va a aumentar el consumo de glucosa por los músculos.

* Reducir la dosis de insulina antes del ejercicio si va a ser intenso.

* Controlar la glucemia antes y después de realizar el ejercicio.

* No inyectar insulina en la región muscular que se va a someter al esfuerzo.

* Si existe una descompensación y la glucemia capilar es muy alta no se recomienda realizar ejercicio.

* Si por lo contrario se encuentra en una situación de hipoglucemia se recomienda tomar hidratos de carbono de absorción rápida, como un zumo.

Otro de los aspectos que debemos tener en cuenta es una higiene adecuada. Sobre todo la higiene bucal y el cuidado de los pies. Se han relacionado la diabetes y los problemas de salud bucal, por lo que se recomienda realizarse chequeos regularmente y cuidarse los dientes y encías.

Debido a la enfermedad se produce una disminución de la sensibilidad y del riego sanguíneo, por lo que pequeñas heridas o erosiones pueden pasar inadvertidas, como es el caso de los pies. Si esto va a más puede dar lugar a una úlcera del pie diabético que puede crear una infección importante. Se recomienda (8):

* Lavar los pies diariamente con agua templada y jabón.

* Secar adecuadamente los pies, teniendo en cuenta las zonas interdigitales.

* Cortar las uñas adecuadamente utilizando tijeras de punta roma (nunca afilada o cortauñas), de forma recta y evitando cortar los lados.

* Visitar con frecuencia al podólogo.

* Usar zapatos anchos, cómodos y poco descubiertos.

* Emplear calcetines suaves, absorbentes y transpirables, preferiblemente de algodón.

* Las medias deben llegar hasta la cintura. No utilizar ligas.

* No andar nunca descalzo.

* No utilizar fuentes de calor externas para calentarse los pies.

* Limpiar con mucho cuidado cualquier lesión, taparla y consultar al equipo de salud. No utilizar desinfectantes coloreados (aumentan la sequedad e impiden la observación).

* Revisar periódicamente el estado de los pies.

Obesidad:

La obesidad está primordialmente relacionada con la mala alimentación. Se debe limitar la ingesta energética procedente de la cantidad de grasa total y de azúcares. Por otra parte, se debe aumentar el consumo de frutas y verduras, así como de legumbres, cereales integrales y frutos secos. Se recomienda ingerir fibra para evitar el estreñimiento.

Lo más recomendable es realizar entre 4 y 5 comidas al día, en pequeñas cantidades, con horarios regulares y no picar entre ellas. El desayuno que sea completo y la cena ligera.

Otras medidas que mejorarán su condición son cocinar a la plancha, al vapor o al horno. También comer despacio, masticar correctamente y no realizar otra actividad mientras se come.

Se aconseja controlar la influencia que tienen las emociones en la ingesta alimentaria.

La hidratación es fundamental si queremos conseguir hábitos saludables. Se recomienda beber agua entre comidas y poca en las comidas, ya que dificulta la digestión. El agua facilita la actividad del riñón.

Realizar una actividad física periódica y moderada reduce el riesgo cardiovascular, de padecer diabetes mellitus, mejora los problemas motrices y los de salud mental.

La obesidad aumenta el riesgo de padecer diabetes, enfermedades cardíacas, derrames cerebrales, trastornos del aparato locomotor y cáncer.

Las complicaciones más frecuentes que genera son problemas psicosociales, cardiovasculares, respiratorios, músculo esqueléticos, metabólicos, genitourinarios y gastrointestinales (9).

Hipercolesterolemia:

Se debe realizar una alimentación equilibrada siguiendo la dieta mediterránea. Un hábito alimenticio saludable corresponde a la realización de 5 comidas diarias.

Se debe evitar el consumo de grasa. Se debe disminuir el consumo de carnes rojas, huevos (máximo 2-3 por semana), leche entera y derivados (helados, nata, mantequilla, yogur entero, queso graso…). Totalmente desaconsejado el consumo de bollería, fritos, precocinados, alcohol y tabaco. La sal se debe usar con moderación.

Se debe potenciar el consumo de frutas, verduras y legumbres. Consumir preferentemente aceite de oliva y comer pescados blancos y azules (sardina, trucha, caballa, salmón…).

La realización de actividad física fortalece el cuerpo, el corazón y ayuda a reducir el peso (10).

EPOC:

Realizar una dieta equilibrada, evitando la obesidad. Aumentar el consumo de calcio si se están tomando corticoides. Se recomienda beber bastante agua para reducir las secreciones.

Respecto al sueño: Si le cuesta dormir quizás duerma mejor un poco más incorporado y en decúbito lateral. Si se despierta con sensación de fatiga siéntese e inclínese hacia delante, relaje los hombros e intente controlar su respiración.

Se recomienda realizar fisioterapia respiratoria que le permite aprender a respirar mejor. Además, debe dejar de fumar y evitar ambientes contaminados (ventilar bien la vivienda).

Debe aprender a relajarse ya que la sensación de falta de aire puede generarle ansiedad.

También, es recomendable vacunarse de la gripe cada año.

Es fundamental realizar un uso correcto de inhaladores: primero debe agitar el inhalador mientras espira (sopla). A continuación, se lo coloca en la boca e inspira mientras lo dispara. Debe aguantar la respiración durante 10 segundos y al finalizar debe enjuagarse la boca.

Es importante saber reconocer los síntomas de alarma de la enfermedad como el aumento de la dificultad respiratoria, el empeoramiento de la tos, cambios en el color y consistencia del moco, fiebre, dolor en el pecho, hinchazón de piernas, somnolencia excesiva…

El incremento de enfermedades crónicas conlleva a tomar medidas para afrontar la situación actual. Desde el punto de vista de la enfermería, la prevención terciaria toma un papel esencial para ralentizar la progresión de la enfermedad y, por tanto, evitar la aparición o el empeoramiento de las complicaciones. Mediante la educación para la salud se pretende proporcionar conocimientos a los pacientes para fomentar el autocuidado.

Es importante que como profesionales de la salud garanticemos conciencia de la enfermedad a los pacientes crónicos para que adopten las recomendaciones en sus hábitos diarios.

De esta manera se podrá realizar una gestión mucho más inteligente de la que se está llevando hasta ahora,

abordando desde sus inicios los problemas que van a apareciendo en los pacientes crónicos evitando muchas complicaciones que suponen un trastorno importante para el paciente, su familia y un incremento descomunal del gasto sanitario.

1. Dunkan K, Maceiras L. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Salud Pública. 2001

2. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el sistema nacional de salud. Madrid: Gobierno de España, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e igualdad; 2012.

3. Estrategia de atención al paciente crónico en castilla y leon. Junta de Castilla y León, Consejería de

Sanidad; 2013.

4. Organización Mundial de la Salud. [Online]. Disponible en: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/es/.

5. Prosane. [Online].; 2011-2015. Disponible en: http://www.prosane.com.gt/web/hipertension/recomendaciones_pacientes_hipertensos.

6. Osakidetza. [Online].; 2012. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-ckpadb04/es/contenidos/informacion/osapa_diab/es_adultos/enferm.html.

7. Fundación Española del Corazón. [Online]. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/ejercicio/para-enfermos/980-diabetes-y-ejercicio.html.

8. Renales. MedlinePlus. [Online]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/diabeticfoot.html.

9. Organización Mundial de la Salud. Obesidad y sobrepeso. [Online].; 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/.

10. MedlinePlus. Niveles altos de colesterol en sangre. [Online].; 2015.Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000403.htm.

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