Trabajo de Fin de Grado

La dieta mediterránea como tratamiento para la diabetes tipo 2

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La dieta mediterránea como tratamiento para la diabetes tipo 2


Alejandro José Almela Mora Graduado en Enfermería UMA
Juan Manuel Balbuena Pino Graduado en Enfermería UMA


RESUMEN

Antecedentes:

La diabetes mellitus es una enfermedad en la que los hábitos saludables son fundamentales para su control. Existen numerosas dietas que intentan adaptarse a sus características pero no existe actualmente una evidencia clara que opte por una, por lo que las recomendaciones se basan en la experiencia y criterio del propio profesional.

La dieta mediterránea (DME) se basa en el consumo de alimentos tales como el aceite de oliva como principal fuente de grasa junto con frutos secos; abundancia de alimentos vegetales tales como verduras, legumbres, hortalizas y frutas; un moderado consumo de pescado y marisco y reducidas cantidades de carnes rojas, optando preferentemente por las carnes blancas.

Objetivo:

Conocer la efectividad de la dieta mediterránea como tratamiento para la Diabetes Mellitus Tipo 2.

Métodos:

Hemos buscado todos aquellos artículos que se adaptaran a nuestro objetivo principal, dividiendonos las bases de datos bibliográficos. Se expusieron todos los artículos encontrados en común y se desecharon aquellos que no cumplían nuestros criterios de inclusión o exclusión.

Finalmente, se realizó una lectura crítica y evaluación a todos aquellos que consideramos relevantes respecto a nuestra pregunta PICO.

Resultados:

En los 14 estudios seleccionados, los resultados muestran beneficios en pacientes con diabetes mellitus Tipo 2. Con respecto a las enfermedades cardiovasculares, reduce significativamente la presión arterial y mejora el perfil lipídico. Además, consigue retardar la necesidad de medicamentos para el control de la glucemia y disminuye la glucosa en sangre.

Palabras clave: diabetes mellitus, post prandial, dieta mediterránea, enfermedades cardiovasculares.

SUMMARY

Background:

Diabetes mellitus is a disease in which healthy habits are fundamental for its control. There are numerous diets that try to adapt to their characteristics but there is currently no clear evidence that opts for one, so the recommendations are based on the experience and the criterion of the professional.

The Mediterranean diet (DME) is based on the take of foods such as olive oil as the main source of fat along with nuts; abundance of vegetable foods stories such as vegetables, legumes, vegetables and fruits; a moderate consumption of fish and shellfish and reduced quantities of red meat, opting preferably for white.

Objective:

To know the effectiveness of the Mediterranean diet as a treatment for Type 2 Diabetes Mellitus.

Methods:

We have selected all the articles that adapt to our main objective, dividing the bibliographic databases. All articles found in common were exposed and rejected that did not meet our inclusion or exclusion criteria.

Finally, a critical reading and an evaluation that we all considered relevant to our PICO question was made.

Results:

In the 14 selected studies, the results are beneficial in patients with type 2 diabetes mellitus. With regard to cardiovascular diseases, reduce blood pressure and improve the lipid profile. In addition, it delays the need for medications to control blood glucose and lower blood glucose.

Key words: diabetes mellitus, post prandial, Mediterranean diet, cardiovascular diseases.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica del páncreas que tiene diferentes etiologías y se caracteriza por hiperglucemia, resultado de un déficit de la producción o acción de la hormona insulina. Existen por tanto dos tipos: (1)

* DM Tipo 1 el cuerpo pierde la capacidad de producir la hormona insulina. El propio sistema inmune ataca y destruye las células pancreáticas tipo beta las cuales sintetizan y segregan dicha hormona. No se puede prevenir de ninguna forma y requiere tratamiento para toda la vida con insulinoterapia. (2)

* DM Tipo 2 el organismo no es capaz de producir suficiente insulina o las células no hacen uso de la insulina, esto se conoce como resistencia a la insulina. Por tanto, nos encontramos con un alto nivel de glucosa en sangre que el cuerpo no puede utilizar como energía.Si estos altos niveles de glucosa se repiten con el tiempo pueden causar daños en los riñones,nervios,ojos y en el corazón. Además, las personas que padecen esta enfermedad tienen un mayor riesgo de padecer lesiones micro y macrovasculares. Puede provocar el llamado “síndrome metabólico, que eleva el riesgo cardiovascular y es causa de muerte. En este síndrome se asocia hipertensión arterial, DM, aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos y/o ácido úrico y sobrepeso. (2,3)

Según la OMS en la actualidad hay en el mundo 346 millones de personas afectadas. Cada año, siete millones de personas desarrollan una DM. La OMS prevé que esta cifra se duplique en 2030. El número de casos de esta enfermedad está aumentando sobre todo en los países desarrollados donde se consumen abundantes alimentos ultraprocesados. La DM multiplica por dos el riesgo de muerte y sería responsable de tres millones de fallecimientos y de un millón de amputaciones.

Según la FEDE (Federación Española de la Diabetes), la DM insume al Estado más de 23.000 millones de euros, entre un gasto directo de 5.447 millones de euros en el sistema sanitario, e indirectos en el orden de los 17.630 millones, divididos entre lo que se diluye por absentismo laboral (8.400 millones), jubilaciones anticipadas (9.484 millones) y gastos sociales (101 millones).

En términos de salud, el 16% de las personas ciegas en España lo son a causa de la DM, y 25.000 españoles mueren cada año por esta enfermedad, la sexta causa de defunciones en el país. (4)

Por estos motivos es necesario evitar las futuras complicaciones derivadas de la DM Tipo 2,las cuales son:

A corto plazo:
-Hipoglucemia: se produce cuando el nivel de glucosa en sangre disminuye y es demasiado bajo, por debajo de 70 mg/dl. Esta afección suele ocurrir como efecto secundario del tratamiento farmacológico de la DM. (5)

-Hiperglucemia: tiene lugar cuando el nivel de glucosa en sangre es elevado y está por encima de los valores normales (>100 mg/dl en ayunas; y 2 horas después de consumir alimentos >140 mg/dl). Está provocado por una escasez de insulina o por una cantidad insuficiente de insulina. (6)

A largo plazo:

-Complicaciones microvasculares: son aquellas que se producen debido a la afectación de pequeños vasos sanguíneos,se divide en tres patologías principalmente.

-Retinopatía diabética: causada por lesiones en los vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo y la retina,lo que puede producir una pérdida progresiva de la visión,incluso hasta la ceguera. (7)

-Nefropatía: causada por lesiones de los vasos sanguíneos pequeños de los riñones. Puede conllevar esta complicación a la insuficiencia renal, al trasplante renal, a la diálisis o incluso a la muerte. (7)

-Neuropatía diabética: lesión de los nervios ocasionado por el daño directo de la hiperglucemia o por la disminución del flujo sanguíneo que llega a los nervios debido a las lesiones en los pequeños vasos sanguíneos. Puede manifestarse por pérdida sensorial, lesiones de los miembros e impotencia sexual. (7)

-Complicaciones macrovasculares: dentro de este grupo encontraríamos las enfermedades cardiovasculares como los infartos de miocardio,los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia circulatoria en los miembros inferiores.Estas patologías son provocadas por la aterosclerosis y obstrucción de las arterias debido al daño ocasionado por la hiperglucemia en los vasos sanguíneos. (7)

Es fundamental detectar la enfermedad lo antes posible para tratarla. A partir de ahí se estudiará qué tratamiento farmacológico es el más adecuado para cada caso (personalizado). Pero como primer escalón de tratamiento destacamos el cambio en la alimentación y estilo de vida, los cuales normalmente ayudan a mejorar la resistencia de la insulina, y secundariamente la capacidad secretora pancreática. Como medidas farmacológicas encontramos antidiabéticos orales (ADOs) y distintos tipos de insulina, entre las que encontramos desde acción rápida

hasta intermedia y lenta. Este último es el único tratamiento para la DM Tipo 1. Además, dependiendo del ADO que sea, es capaz de provocar hipoglucemias importantes. La metformina (del grupo de las biguanidas) es la más habitual y sirve para ayudar a controlar la glucemia junto con una dieta y ejercicio físico previo. No provoca hipoglucemias y además ayuda a bajar de peso.Con respecto a la dieta, el paciente no se tiene por qué privar de ningún alimento, pero eso hablando de forma puntual, es necesario inculcar como hábito de dieta, una saludable. (8)

El tratamiento se basa en cuatro pilares fundamentales: seguimiento de un plan de alimentación equilibrado, práctica de ejercicio físico regular, educación diabetológica y tratamiento farmacológico personalizado.

Un buen número de personas con este tipo de DM presenta un grado variable de obesidad, por lo que un objetivo primordial en estos casos es la reducción de peso.

Este tratamiento debe ser individualizado y adecuado al modo de vida del paciente. (9)

La dietoterapia se puede definir como una serie de regímenes alimenticios que sirven como tratamiento de una determinada enfermedad adaptando la alimentación a las alteraciones metabólicas y/o digestivas producidas por ésta. El objetivo de la dietoterapia es tratar o reducir los síntomas y prevenir las futuras complicaciones asociadas a la enfermedad, para ello es necesario una correcta combinación de alimentos y/o la eliminación de alguno de ellos. Cada enfermo requiere un régimen individualizado que considere tanto la naturaleza como la gravedad de su enfermedad. (10)

Los objetivos del tratamiento dietético de la DM Tipo 2 son:

-Prevenir la hiperglucemia y la hipoglucemia. (11)

-Reducir el riesgo cardiovascular, de arteriosclerosis y de otras complicaciones. (12)

-La ingesta debe ser nutricionalmente adecuada, junto a un aporte energético que alcance y permita el mantenimiento de un peso deseable. (12)

Las dietas que se emplean como tratamiento de la DM Tipo 2 se basan en el control de la ingesta de energía, hidratos de carbonos, proteínas y grasas.

La distribución porcentual energética recomendada es: proteínas 15 a 20%, grasas 25 a 30% e hidratos de carbono 55 a 60%. (13)

Al menos el 40% del aporte de hidratos de carbono debe ser de lenta absorción, por ejemplo los cereales, leguminosas, vegetales, etc. Deben limitarse o evitarse el consumo de alimentos ricos en azúcares simples. (13)

En cuanto a las proteínas,el pescado,el pollo y los productos derivados de la leche y bajos en grasas son las fuentes proteicas preferidas, ya que son las proteínas de mayor valor biológico. El valor biológico es la proporción de aminoácidos esenciales de los alimentos y su facilidad de asimilación por el organismo. (13)

Por último, la ingesta de grasas saturadas debe ser limitada por el riesgo que padecen los pacientes diabéticos a presentar hiperlipoproteinemias y enfermedad vascular aterosclerótica. (13,14)

Una de las dietas con estas características esenciales para el tratamiento de la DM Tipo 2 es la dieta mediterránea (DME). Esta dieta se basa en los ingredientes propios de la agricultura de los países con clima mediterráneo, principalmente España e Italia. Se reduce el consumo de carnes e hidratos de carbono y se aumenta el de vegetales y grasas monoinsaturadas. Los alimentos principales son la fruta, la verdura y las legumbres, el pescado, las carnes blancas, la pasta, el arroz, los frutos secos y el aceite de oliva; en cuanto a los alimentos que escasean en la DME son los dulces, las carnes rojas y los huevos. (15,16,17)

Los múltiples beneficios que tiene la DME sobre la salud son principalmente controlar la presión arterial y la hipercolesterolemia, ayudar a controlar el peso, reducir el riesgo cardiovascular y el riesgo de deterioro cognitivo; prevenir la aparición de distintos cánceres y ser un excelente aliado contra la DM. (17,18)

La adherencia a la DME mejora significativamente el estado global de salud y reduce la mortalidad, además tiene diferentes efectos protectores (efecto antiinflamatorio, cardiometabólico, antioxidante, protección frente al aumento de peso, etc). (19)

«Hoy día, se ha demostrado que conseguir que los enfermos diabéticos presenten un adecuado control metabólico de su enfermedad, tanto de la hiperglucemia como del resto de factores de riesgo cardiovascular, hipertensión, dislipemia, tabaquismo, obesidad, hace que se evite o retrase la aparición de complicaciones agudas y crónicas, ya sean macro o microvasculares y que mejoren tanto las expectativas como la calidad de vida de los mismos. En la base del tratamiento del paciente diabético, bien sea como única terapia o en combinación con fármacos, están la práctica de ejercicio y el seguimiento de dieta adecuada». (9)

La situación en la práctica actual de la DM incide principalmente en un cambio de estilo de vida para su tratamiento. Como profesionales de la salud tenemos que guiar al paciente diabético a

una mejor alimentación para prevenir un descontrol glucémico, problemas vasculares derivados y otras complicaciones derivadas de su enfermedad, ya que la aparición de estas comorbilidades en la DM van a perjudicar gravemente la calidad de vida del paciente diabético.

«Sin embargo, la evidencia sobre el tipo de dieta (calorías totales, composición por principios inmediatos, menús, raciones, intercambio, etc.) y la forma de conseguir la adhesión por parte del paciente a la misma continúa siendo un área que requiere evidencias sólidas para poder realizar recomendaciones firmes», hay una falta de evidencia clara en este ámbito. (20)

Entre estas dietas encontramos la DME la cual ha sido durante mucho tiempo y sigue siendo una de las dietas más ejemplares de España por sus múltiples beneficios para la salud, por ello queremos incidir principalmente en esta dieta modélica de nuestra cultura mediterránea frente a otro tipos de dietas.

Por tanto, la pregunta a la que queremos dar respuesta es si la DME, con respecto a otras dietas,puede reducir las comorbilidades asociadas a la DM Tipo 2 en pacientes con esta patología.

El objetivo del presente trabajo es investigar si existe evidencia acerca del uso de la DME como dietoterapia de la DM Tipo 2 con el fin de reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad.

Población diana:

Población adulta diagnosticada de DM Tipo 2 en la cual no se ha especificado el precursor de la enfermedad (HTA, estilo de vida, alcohol, sobrepeso, etc).

Pregunta de búsqueda:

Nos encontramos ante una dieta, como es la mediterránea, con múltiples beneficios para salud que actualmente no se tiene en consideración o no se conoce si tiene propiedades para tratar una enfermedad crónica como es la DM Tipo 2, la cual es difícil de atender nutricionalmente por las múltiples complicaciones que pueden aparecer.

Nuestra pregunta PICO surge de esta inquietud y principalmente sobre si puede llegar a reducir esta dieta el riesgo de sufrir comorbilidades asociadas a la DM en pacientes que lo padezcan.

Pregunta PICO
P: Pacientes diagnosticados de DM Tipo 2

I: Régimen dietético basado en la DME..

C: Resto de dietas sin especificar.

O: Reducir comorbilidades asociadas a DM Tipo 2

Fuentes

Las fuentes elegidas para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica fueron: Guía Salud, NICE y National Guideline Clearinghouse.

Las fuentes de revisiones sistemáticas fueron: Health System Evidence, Health Evidence Canada, PubMed Health Reviews, Cochrane Plus y Resúmenes Cochrane.

Las fuentes de búsquedas de meta-buscadores fueron: PubMed Health,Epistemonikos,Trip y NHS.

Las fuentes de búsquedas de bases de datos bibliográficas fueron: SCIELO,Medes,LILACS y CINAHL.

Las fuentes de búsqueda de artículos originales fueron: PubMed,LILACS,MEDES,CINHAL,TESEO y la Biblioteca virtual del SAS.

Criterios de inclusión y exclusión de estudios:

Nuestros criterios de inclusión a priori se basaron en que el título o resumen se relacionaría con nuestra pregunta PICO y que la población sea adulta y diagnosticada de DM Tipo 2. Con respecto a la antigüedad de los artículos no establecimos ningún límite de años debido a la escasez de artículos relacionados con nuestro tema.No se establecieron limitaciones en cuanto al idioma de los artículos.

Con los artículos encontrados en la primera búsqueda, pasamos a realizar una nueva criba basándonos en nuestros criterios de exclusión:

* Aquellos estudios que se adapten a nuestra pregunta PICO pero la información no es específica.

* Estudios con baja calidad metodológica.

* Revisiones no sistemáticas.

* Artículos de opinión.

* Estudios a los cuales no se puede acceder al documento original.

* Después de leer el documento completo, no se adapta a la pregunta PICO, a pesar del título estar relacionado.

* Estudios con pacientes diagnosticados de DM Tipo 1 dentro de la muestra.

* Población con riesgo de DM Tipo 2 pero sin estar diagnosticada.

* Estudios que se centran solamente en el efecto del ejercicio

* Estudios que se centran en el ejercicio sin una evaluación de la dieta.

* En los que se habla de “dieta” pero no especifica qué tipo.

No se establecieron limitaciones en cuanto al idioma de los artículos.

Recopilación y análisis de datos:

En primer lugar, dividimos los tipos de buscadores con el objetivo de hacer búsquedas organizadas. Se seleccionaron los artículos individualmente y se pusieron todos los artículos en común,eliminando aquellos que estuvieran duplicados.

Posteriormente, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión preestablecidos, se descartaron aquellos que cumplian uno o más criterios de exclusión.

Tras localizar los artículos que aportan información y datos relevantes acerca de nuestra pregunta PICO y rechazar aquellos que no se adaptan a nuestros criterios, hicimos una lectura crítica y análisis de los artículos correspondientes.

Para el procedimiento de lectura y análisis, se emplearon las correspondientes herramientas, tales como el CASPe para las revisiones sistemáticas y el AGREE para las Guías de Práctica Clínica.

Finalmente se recopilaron los artículos más relevantes, siendo un total de 14.

Flujograma de selección de estudios:

Criterios de búsquedas: descriptores, operadores y limitadores:

Los descriptores referentes usados para las búsquedas han sido principalmente:

* “Mediterranean Diet” AND “Diabetes”

* “Mediterranean Dietary” AND “Diabetic”

* “Dietary” AND “Diabetes type 2” NOT “Diabetes type 1”

* “Eating habit” AND “Healthy” AND “Diabetes”

* “Diabetes” AND “Vegetables” OR “Olive oil”

* “Mediterranean diet” AND “Diabetes” NOT “Risk diabetes” OR “Prevention”

Hemos tenido que realizar también amplias búsquedas utilizando a veces una única palabra como puede ser “mediterranean diet” o “diabetes” ya que hay pocos artículos donde se incluya la dieta como único foco de investigación.

4.1. Efecto antioxidante y antiinflamatorio:

Los antioxidantes parecen tener un efecto protector sobre la DM al tener la capacidad de estabilizar la glucemia gracias a una mejor absorción de la glucosa en los tejidos, así como al mejorar la sensibilidad a la insulina.

El estudio de la autora, Marta Guasch Ferré (2017), basado en una revisión de la literatura, explica que una dieta alta en polifenoles procedentes principalmente de alimentos de origen

vegetal, como el aceite de oliva, las nueces, el vino, las legumbres, las frutas, es el factor más importante de la DME.. Han demostrado sus múltiples beneficios tales como reducir la resistencia a la insulina, a la inflamación crónica sistémica, el estrés oxidativo y una mejora en los factores de riesgo cardiovasculares.

Dentro de los polifenoles, encontramos los flavonoides, ácidos fenólicos, estilbeno y lignanos. Adjuntamos los alimentos que contienen todas estas sustancias en la tabla de Anexo I.

Los autores,Jordi Salas-Salvadó (2016), M. A. Zamora Ardoy (2004) refieren que los fenoles protegen frente a la oxidación del ADN y parece que tiene efectos pletóricos. Explica que hay evidencia científica en el impacto sobre la fisiología humana, incluyendo la reducción del tejido adiposo, de la presión arterial, la mejora del perfil lipídico y efecto antiinflamatorio. Además de reducir los eventos cardiovasculares, es capaz de controlar la glucemia post prandial así como los picos de hiperglucemia, mejorando la secreción de insulina y sensibilidad a ésta.

Protegen frente a distintos tipos de cáncer, sobre todo a nivel digestivo y respiratorio.

(12)

Dana Sleiman (2015), asegura que una característica importante de las frutas y hortalizas es que contienen gran variedad de agentes anticarcinogenicos, como carotenoides, vitaminas C y E, fibra, selenio, flavonoides, etc., que muestran mecanismos de acción como la inducción de enzimas detoxificantes, efectos antioxidantes, inhibición de la formación de nitrosaminas, fijación y atenuación de carcinógenos en el tracto digestivo, alteración del metabolismo hormonal y del sistema inmune.

Por otro lado, Sarah Y. Nowlin (2012), explica que los resultados obtenidos de su revisión no son posibles que procedan de los efectos específicos antioxidantes. Se atribuye más en general a los nutrientes generales con sus cualidades, que contiene la DME.

Con respecto al factor inflamatorio, en la revisión bibliográfica de la autora Sarah Y. Nowlin, encontramos un ensayo clínico aleatorizado Marfella et al, donde el grupo control e intervención seguían una DME, pero éste último consumía vino mientras que el control se abstenía del alcohol. Como resultado, se obtuvo una gran reducción del CRP (proteína C reactiva, la cual aumenta cuando existe una actividad inflamatoria), p<0,01, la IL-6 (Interleucina, glicoproteina que producen los macrófacos como respuesta a inflamación), p<0,01, y la TNF alfa (proteína producida por células del sistema inmune) p<0,01 en el grupo intervención comparado con el grupo control después de 52 semanas de seguimiento.

4.2. Adhesión a la dieta mediterránea:

El artículo de Andrés Díaz-López (2015), observó en sus resultados que los individuos con una alta adherencia a la DME comparado con los que tenían una baja adherencia, mostraron una mayor efectividad en la reducción de problemas microvasculares como la retinopatía diabética hasta en un 66%. Sin embargo, no hubo diferencias con respecto a la nefropatía diabética.

Dana Sleiman (2015) y Jordi Salas Salvadó (2016), refieren en sus revisiones bibliográficas, que una adherencia positiva a la DME es capaz de reducir la incidencia de DM hasta en un 52%, usando como criterio de exclusión artículo que no evaluaban la adherencia a dicha dieta. Varios autores usaron diferentes herramientas para medir la adherencia a esta dieta, Trichopoulo et al, diseñó una escala donde 9 era la mayor puntuación, y se medía valorando el consumo diario de alimentos procedentes de esta dieta. Panagiotakos et al, desarrolló una escala donde se evaluaba la ingesta mensual de alimentos mediterráneos, estando la puntuación de 0 a 55.

Una alta adherencia a la dieta muestra beneficios en el control glucémico, en la glucosa post prandial. Sin embargo, no se encontraron evidencias entre la adhesión y la HbA1c.

Hodge et al. demostró que una buena adhesión a la dieta es capaz de reducir la mortalidad.

El estudio “Relationship of the adherence to the Mediterranean diet with health-related quality of life and treatment satisfaction in patients with type 2 diabetes mellitus: a post-hoc analysis of a cross-sectional study” demostró que la adherencia a la dieta mediterránea no tiene una asociación significativa con la calidad de vida en los pacientes diabéticos. A pesar de ello, si presentó similitud en algunos campos, como por ejemplo, viajar, la autoestima y la libertad para comer y beber (p = 0.020, p = 0.015, p = 0.037 y p = 0.015, respectivamente). La adhesión se asoció positivamente con la escala de satisfacción de tratamiento (p=0,046), y en especial con el conocimiento de la DM (p=0,0004) y las recomendaciones de tratamiento (p=0,036), al igual que la frecuencia percibida de hiperglucemias (p=0,039).

En el Anexo II podemos encontrar la escala que han utilizado los artículos para la adhesión a la dieta mediterránea.

 

4.3. Retinopatía diabética y Nefropatía Diabética:

El estudio realizado por Andrés Díaz-López (2015) se trata de un análisis post hoc de una cohorte de pacientes diagnosticados de DM Tipo 2 que participan en el estudio PREEDA con DME (PREDIMED), el cual es un ensayo de intervención nutricional aleatorizado multicéntrico realizado en una población con alto riesgo cardiovascular. La hipótesis del estudio fue que una intervención nutricional basada en la DME tendría un mayor efecto protector sobre la retinopatía y la nefropatía diabética.

Los participantes con DM Tipo 2 que estaban libres de complicaciones microvasculares fueron un total de 3.614, con edades comprendidas entre 55 y 80 años, los cuales fueron asignados aleatoriamente a una de las tres intervenciones dietéticas: DME suplementada con aceite de oliva extra virgen, DME suplementada con mezcla de nueces o una dieta baja en grasas.

En el Anexo III se encuentra la tabla de incidencia de retinopatía y nefropatía diabética según el grupo de intervención dietética después de una media de 6 años de seguimiento.

En este estudio se encontró un riesgo significativamente menor de retinopatía diabética en el grupo de dieta mediterránea suplementado con aceite de oliva (44% menos de riesgo, HR 0,56 [IC 95% 0,32-0,97]) y una reducción del riesgo no significativa para la retinopatía en el grupo de dieta mediterránea con nueces (37% menor riesgo, HR 0,63 [0,35-1,11]) con respecto el grupo control.

Sin embargo, no se encontraron diferencias en la incidencia de la nefropatía diabética en las dos intervenciones de dieta mediterránea en comparación con el grupo control (HR 0,99 [IC 95% 0,97-1,47]) o cuando ambos grupos de dieta mediterránea se fusionaron.

 

4.4. Necesidad de tratamiento farmacológico:

Esposito K. (2014) comparó una dieta baja en grasas y una dieta mediterránea baja en carbohidratos, después de 4 años aquellos participantes que todavía estaban libres de medicamentos para la diabetes fueron seguidos hasta el punto final primario (necesidad de un medicamento para esta patología).

Todos los participantes en el grupo bajo en grasa alcanzaron el punto final primario después de un seguimiento total de 6.1 años (tiempo de supervivencia promedio: 2.8 años [IC 95% 2.4-3.2]); todos los participantes en el grupo de DME baja en carbohidratos alcanzaron el punto final primario a los 8.1 años del seguimiento total (tiempo medio de supervivencia: 4.8 años [4.3-5.2]). Se adjunta en el Anexo IV la figura de la probabilidad de permanecer libre de terapia con medicamentos antihiperglucemiantes.

 

4.5. Pérdida de peso:

Encontramos en el estudio de Espósito K. (2014) que los participantes en el grupo de DME baja en carbohidratos tuvieron una reducción de peso significativamente mayor que aquellos en el grupo de dieta baja en grasa en el primer año,con una diferencia absoluta entre los grupos en la pérdida de peso de 2,0 kg,sin diferencia de sexo.Las diferencias entre grupos se atenuaron en el segundo año:en el sexto año,la diferencia media de peso entre los dos grupos fue de 0,4 kg (IC del 95%: -0,1 a 0,7 kg). Sin embargo las diferencias acumulativas entre los grupos fueron significativas (efecto principal: -0,98 kg).Se adjunta en el Anexo V la tabla con los cambios desde la línea de base de los participantes del estudio que recibieron dieta mediterránea o dieta baja en grasas.

En el estudio Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes (2013) la DME fue más efectiva para lograr la pérdida de peso que las dietas de control con una DMP en pérdida de peso de -1.84 kg (IC 95%: 2.54, -1.15 kg). Los 3 ensayos incluidos en el metanálisis compararon una DME con una dieta convencional (es

decir, sin cambios en las dietas actuales de los participantes) y dieta baja en grasas y mostraron un mejor control glucémico, una mayor pérdida de peso y perfil lipídico en la DME.

Encontramos que en el artículo Comparative effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 se determinó que el peso corporal se redujo significativamente en el grupo de dieta mediterránea pero no en el grupo de dieta baja en grasa. Se adjunta en el Anexo VI la tabla con la muestra de datos del peso corporal y el IMC.

 

4.6. Perfil lipídico:

La DME, a pesar de ser una dieta rica en grasas, encontramos evidencia que su hábito alimenticio en pacientes con DM Tipo 2 muestra cambios en el perfil lipídico.

En el estudio <<Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes>>, refiere que la DME reduce significativamente el nivel de triglicéridos (WMD: −0.21 mmol/L; 95% CI: −0.29, −0.14 mmol/L; P < 0.00001), y aumenta la HDL (WMD: +0.04 mmol/L; 95% CI: 0.01, 0.07 mmol/L; P = 0.004). De los 3 estudios que lo investigaban, uno registró cambios beneficiosos en el nivel de colesterol, y el resto de estudios no mostraron una reducción significativa en el LDL (WMD: −0.08 mmol/L; 95% CI; −0.24, 0.08 mmol/L; P = 0.34).

El autor Jordi Salas Salvadó (2016) refiere en su artículo <<Protective Effects of the Mediterranean Diet on Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome>> que en la dieta mediterránea predominan los ácidos grasos monoinsaturados gracias a alimentos como las verduras, el aceite de oliva y las nueces, y una menor cantidad de poliinsaturados como el ácido linoleico. Explica que cambiar en la alimentación las grasas saturadas por las insaturadas reduce las concentraciones de lípidos en sangre, de tejido adiposo asociado y de triglicéridos.

 

4.7. Guías de práctica clínica:

<<Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2>> y <<VA/DoD clinical practice guideline for the management of type 2 diabetes mellitus in primary care, National Guideline Clearinghouse>>

Estas guías de práctica clínica recogen recomendaciones para el manejo del paciente diabético y sus comorbilidades. Desde el cribado, hasta las complicaciones micro y macrovasculares, explicando los distintos tipos de tratamiento que existen tanto farmacológicos como no farmacológicos (dietoterapia, hábitos de vida…) y la educación que hay que ofrecerle.

Esta herramienta está diseñada para todos los profesionales sanitarios que tratan con diabéticos, enfermeros de práctica avanzada, médicos, fisioterapeutas, podólogos, farmacéuticos, dietistas, enfermeros de familia, etc.

Como tratamiento no farmacológico para la diabetes, hemos encontrado la recomendación de incorporar como estilo de alimentación, la basada en la dieta mediterránea. Siempre teniendo en cuenta las opiniones de los pacientes y como segunda opción, la dieta con hidratos de carbono de bajo índice glucémico. Esta intervención dietética ofrece beneficios en variables de resultado intermedias, como la HbA1c, el perfil lipídico y algunas sobre el peso, pero la dieta mediterránea es la única que, además, disminuye el número de eventos cardiovasculares mayores.

Las consideraciones para la implementación son que requieren un amplio conocimiento de los profesionales sobre la dieta mediterránea para realizar una buena educación y así lograr la aceptabilidad y seguimiento por parte de los pacientes. Como hemos señalado en el trabajo, una mejor adhesión a la dieta, equivale a mejores resultados.

Dichas guías cuentan con una metodología de alta calidad cuyas recomendaciones están basadas en estudios como revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, etc. Además, en cada apartado te especifican si la recomendación tiene alta, moderada, baja o muy baja calidad metodológica.

En el Anexo XI encontramos el AGREE pasado a estas guías de práctica clínica.

4.8. Problemas Cardiovasculares:

Esposito K. (2014) mostró en el grupo con DME baja en carbohidratos tuvieron mayores mejoras que el grupo con dieta baja en grasas en los factores de riesgo cardiovascular medidos, sin embargo la diferencia entre grupos con respecto a los factores de riesgo cardiovascular disminuyó con el tiempo. Se adjunta en el Anexo VII la tabla con los respectivos factores de riesgo cardiovascular.

Ley SH (2014) destacó en uno de los estudios de cohortes de su revisión que las mujeres con diabetes con una mayor ingesta de grasas saturadas y colesterol se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, mientras que en un subgrupo de los participantes del estudio PREDIMED con diabetes, las intervenciones de DME suplementadas con aceite de oliva virgen extra o nueces, sin restricción calórica, redujeron significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares después de un seguimiento medio de 4.8 años.

Marta Guasch Ferré (2017) sugiere en su revisión un ensayo clínico aleatorizado de 2 años ,en pacientes con DM Tipo 2, que iniciar la ingesta moderada de vino tinto, entre los diabéticos bien controlados como parte de una dieta saludable, es aparentemente seguro y disminuye modestamente el riesgo cardiometabólico.

Los autores, Jordi Salas-Salvadó (2016), M. A. Zamora Ardoy (2004) destacan que la DME reduce la tensión arterial, tanto sistólica como diastólica.

Se adjunta en el Anexo VIII aquellos alimentos que forman parte de la dieta mediterránea que disminuyen la presión arterial, así como otros parámetros que estamos destacando en el estudio.

4.9. Control Glucémico:

Marta Guasch Ferré (2017) establece en uno de sus estudios que el consumo diario de aceite de oliva extra virgen rico en polifenoles durante 8 semanas redujo significativamente la glucosa plasmática en ayunas y la HbA1c. Además, el ensayo PREDIMED proporcionó pruebas concluyentes de los efectos beneficiosos de una dieta mediterránea suplementado con aceite de oliva virgen extra sobre el metabolismo de la glucosa.

La revisión sistemática de Nowlin (2012) trata el control glucémico tomando como medida la hemoglobina glicosilada en varios estudios, entre ellos hay que destacar el de Itsiopoulos (2010) donde se demostró una mejora en el control glucémico después de una intervención cruzada de 24 semanas con una DME de Creta, como lo demuestra una hemoglobina glicosilada media significativamente reducida (HbA 1c ) , en comparación con la dieta de control que era el patrón de alimentación normal de los participantes.

También otro estudio a destacar es aquel que implementó una DME junto con cuatro onzas por día de vino tinto o sin alcohol. Los niveles de HbA 1c no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos; sin embargo, el cambio promedio en HbA 1c fue mayor que en todos los otros estudios incluidos en esta revisión (-1.1% para el grupo de intervención y -1.2% para el grupo de control). El grupo de control que no recibió la intervención de vino tinto pero siguió una DME tuvo una disminución similar en HbA 1c.

En el estudio Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes qué 3 estudios que compararon la DME con otras dietas mostrando una DMP en HbA 1c de -0.47% a favor de la DME (IC 95%: -0.64%, -0.30%). Se adjunta tabla con las diferencias de hemoglobina glicosilada de la dieta mediterránea con respecto a otras dietas en el Anexo IX.

En el ensayo de Esposito K. (2014) se estableció que la prevalencia de la remisión completa (normalización de la glucosa fue más común en el grupo de dieta mediterránea baja en carbohidratos que en el grupo de dieta baja en grasas en todos los años del estudio (índice de prevalencia: 5.2 [IC 95%: 2.5-8.9]). Sin embargo, la prevalencia absoluta fue baja. Los participantes de este grupo fueron significativamente más propensos a experimentar alguna remisión (parcial o completa). En consecuencia, las proporciones de prevalencia de remisión

para este grupo versus la dieta baja en grasas variaron de 3.6 (2.5-5.1) en el año 1 a 2.4 (1.4-3.5) en el año 3 y 2.7 (1.5-4.2) en el año 4.

El grupo de dieta mediterránea baja en carbohidratos fue significativamente más propenso a tener una remisión continua y sostenida. Se adjunta en el Anexo X la figura con los datos de prevalencia de cualquier remisión por intervención y año.

Ley SH (2014) distingue que la mejoría en el control glucémico y la sensibilidad a la insulina fue mayor en participantes de una dieta mediterránea que en otras dietas de uso común, aunque la magnitud de los resultados debe interpretarse con una precaución porque la restricción energética también se incluyó en algunos ECA, además un subgrupo de participantes moderadamente obesos con DM del ensayo aleatorizado de intervención controlada aleatoria (DIRECT), una DME con restricción calórica dio como resultado concentraciones de insulina y glucosa en plasma en ayunas más favorables a los 2 años que una dieta baja en grasas.

En la mayoría de los estudios de la revisión sistemática de Dana Sleiman (2015) se demostró la efectividad y la superioridad de la DME en el control de la glucemia y la sensibilidad a la insulina en pacientes con DM Tipo 2 en comparación con las dietas control (dieta baja en grasas / hábitos dietéticos habituales).

Otro estudio transversal evaluó a 383 participantes con DM Tipo 2 que participan en el ensayo PREDIMED y analizó la relación entre los niveles de HbA 1c y la adherencia a la DME. Después de ajustar por edad y sexo, hubo una tendencia hacia una asociación inversa entre el cumplimiento de la DME y los niveles de HbA 1c, que no alcanzó significación estadística.

En la revisión de Schwingshackl (2018) disponemos de un estudio que señala que la dieta mediterránea y la dieta baja en carbohidratos fueron más eficaces en la reducción de la hemoglobina glicosilada en comparación con una dieta baja en grasas, además la dieta mediterránea fue más efectiva en la reducción de la glucosa en ayunas en comparación con una dieta baja en grasas y una dieta baja en índice glucémico.

En un metanálisis de ECA de Huo (2015) se determinó que una DME dio lugar a disminuciones significativamente más pronunciadas en los parámetros de control glucémico en comparación con las dietas control.

Observamos en el artículo Comparative effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 que no hay diferencias en cuanto al metabolismo de la glucosa entre la DME y la dieta baja en grasas.

M. A. Zamora Ardoy (2004) destaca que la DME mejora el control de glucosa en sangre en pacientes diabéticos.

Una vez analizados los estudios, cabe resaltar que los resultados muestran beneficios significativos en la dieta mediterránea sobre la diabetes tipo 2 en multitud de variables. Sin embargo, otras no están tan claras y existe controversia entre distintos autores.

Hemos encontrado que la gran mayoría de artículos son revisiones bibliográficas de estudios como ensayos clínicos aleatorizados, estudios transversales de los cuales nos hemos encontrado algunos donde estos últimos se repiten. Esto nos indica que a pesar de haber evidencias positivas en este campo, se tiene que seguir investigando en el tema. Además, la mayoría de información que hemos encontrado y por ello hemos tenido que excluir de nuestro estudio, va referida a la prevención de la diabetes y no a su control ni manejo.

Las guías de práctica clínica que hemos encontrado <<Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2>> y <<VA/DoD clinical practice guideline for the management of type 2 diabetes mellitus in primary care, National Guideline Clearinghouse>>, son una herramienta fundamental que nos ayudan a manejar las complicaciones que pueden surgir en el paciente diabético y así llevar un mejor control de la enfermedad. Aborda todos los campos a tratar, farmacológicos, no farmacológicos, complicaciones micro-macrovasculares, etc. Pensamos que consultando estas guías de práctica clínica los profesionales sanitarios que estamos en contacto con pacientes diabéticos podríamos garantizarles una mayor calidad de vida, siendo éste nuestro objetivo principal. A pesar de ello, requiere que se actualicen con frecuencia por los cambios que se incorporan todos los años.

La dieta mediterránea como estilo de vida saludable es la que está implantada actualmente en nuestro país gracias a su ubicación. Por ello, pensamos que nosotros, como profesionales sanitarios tenemos que tener claro cómo incorporarla de la manera más sencilla a nuestro estilo de vida diario y así obtener sus beneficios. Educar a nuestros pacientes diabéticos tiene que ser primordial y explicarles las propiedades de esta dieta en su control para que gocen de una mejorar calidad de vida.

Por ello, hemos encontrado estudios que han utilizado una escala de adhesión a la dieta mediterránea y que han logrado tener una mayor fiabilidad en sus datos al lograr demostrar que la población a la que se le hacía el estudio conocían las características de la dieta. (23, 26, 31, 32)

Las propiedades de la DME muestran sin lugar a duda que consiguen una reducción de los incidentes cardiovasculares y a su vez de los riesgos cardiometabólicos. La presión arterial tanto sistólica como diastólica disminuyen sus valores y encontramos una mejoría del perfil lipídico a pesar de ser ésta una dieta alta en grasas monoinsaturadas donde evidenciamos una reducción significativa en los valores de triglicéridos, de LDL y un aumento de HDL. (22, 25, 29, 32, 34)

A nivel microvascular, la DME suplementada con aceite de oliva reduce claramente el riesgo de padecer retinopatía diabética, sin embargo encontramos que esta intervención dietética en comparación con una dieta baja en grasas y una DME suplementada con una mezcla de nueces no reduce la incidencia de nefropatía diabética. Al no ser capaz la DME de reducir la incidencia de nefropatía diabética podemos confirmar la presencia de numerosos factores que deben de intervenir en esta patología que la hace invulnerable a este tratamiento, por tanto se ha de tener en cuenta las propias limitaciones que tiene la DME como único tratamiento contra las complicaciones de la DM Tipo 2. (23)

El control glucémico se pudo observar con la reducción de la glucemia en ayunas, y la HbA1c a largo tiempo, es por esto por lo que la adhesión a la DME es fundamental. Encontramos por tanto una mejoría de la sensibilidad a la insulina y del metabolismo de la glucosa. Las propiedades antioxidantes de la DME parecen tener un efecto protector al tener la capacidad de estabilizar la glucemia y aportar una mejor absorción de glucosa en los tejidos. Nuestro objetivo como enfermeros es reducir principalmente la HbA1c de nuestros pacientes diabéticos ya que es el indicador de que está siguiendo un régimen dietético continuo, y no algo esporádico. Si está por debajo de 7% sería lo correcto, y como hemos comentado, la DME frente a otras dietas bajas en grasas e hidratos de carbono, tiene mejores resultados. (21, 22, 25, 34).

La DME retrasa la necesidad de tratamiento farmacológico con respecto a otras dietas.

Esto podría beneficiar al paciente diabético ya que muchos antidiabéticos orales son hipoglucemiantes o provocan alteraciones a nivel hematológico, renal, gastrointestinal, etc así como la insulina que tiene efectos secundarios como el edema insulínico, reacciones locales, etc. Por lo tanto, mejoraría la calidad de vida del paciente si sigue una DME adecuada. Además, se reduciría el coste de medicamentos en el sistema sanitario. (24)

En este trabajo, refutamos la idea de que el alcohol sea perjudicial para la salud, ya que hemos evidenciado que tomar cuatro onzas de vino tinto al día, disminuye los riesgos cardiometabólicos. (26)

Hemos hallado, tras la realización de las búsquedas de evidencia, un número deficiente de publicaciones con rigor metodológico sobre esta intervención dietética en el tratamiento de la DM Tipo 2, y ello, ha dificultado tanto la realización de nuestro estudio como ayudar a futuras investigaciones sobre la dietoterapia, debido a la escasez de estudios.

Otra limitación de nuestro estudio es la gran variedad de factores ambientales y genéticos que afectan en el transcurso de la DM Tipo 2 los cuales no son controlables.

Nos hemos encontrado con estudios donde se incluye la actividad física y otros en los que no. Pensamos que esto puede provocar sesgos en los resultados ya que en algunos de estos estudios no refieren qué tipo de ejercicio, ni qué cantidad. (21, 23, 24, 25, 26, 27, 33, 34)

Ocurre también con artículos en los que dentro de la dieta mediterránea no incluyen alimentos como el alcohol (vino tinto) el cual es esencial en esta dieta. (22, 23, 24, 31)

Así, esta dieta proporciona un control sobre las comorbilidades de la diabetes que son dignas de admirar. Una forma de vida enriquecedora que hemos heredado de nuestros antepasados y que aún a día de hoy no hay una evidencia firme y vigente en este campo. Factores importantes como es la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el control de la insulina en sangre para que no provoque daños en el organismo (micro y macrovasculares), además de reducir el coste en medicamentos para el sistema sanitario.

6.1.Referencias genéricas:

-(1) Diabetes tipo 2: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 1 de marzo de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000313.htm

-(2) OMS | Qué es la diabetes [Internet]. WHO. [citado 2 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html

-(3) Drive ADA 2451 C, Arlington S 900, Va 22202 1-800-Diabetes. Lo básico sobre la diabetes tipo 2 [Internet]. American Diabetes Association. [citado 6 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/informacion-basica-de-la-diabetes/diabetes-tipo-2/lo-basico-sobre-la-diabetes-tipo2.html

-(4) Diabetes [Internet]. World Health Organization. [citado 1 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

-(5) Drive ADA 2451 C, Arlington S 900, Va 22202 1-800-Diabetes. Hipoglucemia [Internet]. American Diabetes Association. [citado 4 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hipoglucemia.html

-(6) Drive ADA 2451 C, Arlington S 900, Va 22202 1-800-Diabetes. Hiperglucemia [Internet]. American Diabetes Association. [citado 4 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/tratamiento-y-cuidado/el-control-de-la-glucosa-en-la-sangre/hiperglucemia.html

-(7) OMS | Qué es la diabetes [Internet]. WHO. [citado 4 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index3.html

-(8) clinidiabet.com > educación > tratamiento > fármacos > Guía Completa de Los Antidiabéticos Orales [Internet]. [citado 20 de marzo de 2018]. Disponible en: http://www.clinidiabet.com/es/infodiabetes/educacion/tratamiento/farmacos/03.htm

-(9) Mediavilla Bravo JJ. la diabetes mellitus tipo 2 [Internet]. Med Integr. :25-35.Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-la-diabetes-mellitus-tipo-2-13025480

-(10) ¿Qué es la dietoterapia? | Deusto Salud [Internet]. [citado 12 de marzo de 2018]. Disponible en: https://www.deustosalud.com/blog/dietetica-nutricion/que-es-dietoterapia

-(11) Cervera Pilar, Clapés Jaume, Rigolfas Rita. Alimentación y dietoterapia: nutrición aplicada en la salud y la enfermedad (4a. Ed.). S.A Mcgraw-Hill / Interamericana de España ;2004.[citado 22 de abril de 2018]

-(12) Ruiz de las Heras Arantza, Martínez Alfredo J. Elementos de dietoterapia.Eunsa. Ediciones Universidad de Navarra, S.A.; 2010.[citado 22 de abril de 2018]

-(13) Martín Isabel C, Plasencia Concepción Delia, González Pérez Troadio L. Manual de dietoterapia. ECIMED [Internet]. La Habana. Editorial Ciencias Médicas;2001.[citado 30 de abril de 2018]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/bmn/manual_dietoterapia.pdf

-(14) Hernández Fernández M, Martín González I, Plasencia Concepción D. Dietoterapia [Internet]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.;2008.[citado 23 de abril 2018]. Disponible en: http://www.paho.org/cub/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=mnt&alias=893-temas-de-nutricion-dietoterapia-la-habana-2008&Itemid=226

-(15) Dieta mediterránea: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 13 de marzo de 2018]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000110.htm

-(16) Rodríguez Pozo Ángel. Dieta mediterránea y salud.Lleida.Universitat de Lleida;1 de febrero de 1999;[citado 28 de abril 2018].

-(17) Arós F, Estruch R. Dieta mediterránea y prevención de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol [Internet] . 1 de octubre de 2013;66(10):771-4.Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/dieta-mediterranea-prevencion-delaenfermedad-cardiovascular/articulo/90227053/

-(18) Davis C, Bryan J, Hodgson J, Murphy K. Definition of the Mediterranean Diet: A Literature Review [Internet]. Nutrients. 5 de noviembre de 2015;7(11):9139-53. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663587/

-(19) de Luis Román Daniel A., Bellido Guerrero, García Luna Pedro Pablo. Dietoterapia,nutrición clínica y metabolismo (1a. Ed.). Ediciones Díaz de Santos.12 de septiembre de 2010;[citado 28 de abril 2018].

-(20) SAILA O. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2 [Internet]. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. :181;[citado 28 de abril 2018] Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf

6.2.Referencias de los artículos incluidos:

-(21) Nowlin SY, Hammer MJ, Melkus GD. Diet, Inflammation, and Glycemic Control in Type 2 Diabetes: An Integrative Review of the Literature. Journal of Nutrition and Metabolism [Internet]. 2012 [citado 2 de marzo de 2018];2012. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536332/

-(22) Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes | The American Journal of Clinical Nutrition | Oxford Academic [Internet]. [citado 12 de abril de 2018]. Disponible en: https://academic.oup.com/ajcn/article/97/3/505/4571510

-(23) Mediterranean Diet, Retinopathy, Nephropathy, and Microvascular Diabetes Complications: A Post Hoc Analysis of a Randomized Trial | Diabetes Care [Internet]. [citado 8 de marzo de 2018]. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/38/11/2134.long

-(24) Esposito K, Maiorino MI, Petrizzo M, Bellastella G, Giugliano D. The Effects of a Mediterranean Diet on the Need for Diabetes Drugs and Remission of Newly Diagnosed Type 2 Diabetes: Follow-up of a Randomized Trial. Diabetes Care. 1 de julio de 2014;37(7):1824-30.Dispobile en: http://care.diabetesjournals.org/content/37/7/1824.long

-(25) Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and Management of Type 2 Diabetes: Dietary Components and Nutritional Strategies. Lancet. 7 de junio de 2014;383(9933):1999-2007. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4751088/

-(26) Sleiman D, Al-Badri MR, Azar ST. Effect of Mediterranean Diet in Diabetes Control and Cardiovascular Risk Modification: A Systematic Review. Front Public Health [Internet]. 28 de abril de 2015 [citado 12 de marzo de 2018];3. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4411995/

-(27) Schwingshackl L, Chaimani A, Hoffmann G, Schwedhelm C, Boeing H. A network meta-analysis on the comparative efficacy of different dietary approaches on glycaemic control in

patients with type 2 diabetes mellitus. Eur J Epidemiol. 2018;33(2):157-70. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5871653/

-(28) «Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2». Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/diabetes_2017/completa/apartado01/presentacion.html

-(29) Ardoy, Zamora, M. A, F. Báñez Sánchez, C. Báñez Sánchez, y P. Alaminos García. «Aceite de oliva: influencia y beneficios sobre algunas patologías». Anales de Medicina Interna 21, n.o 3 (marzo de 2004): 50-54. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992004000300010&lang=es

-(30) «VA/DoD clinical practice guideline for the management of type 2 diabetes mellitus in primary care. | National Guideline Clearinghouse». Disponible en: https://www.guidelines.gov/summaries/summary/51017/vadod-clinical-practice-guideline-for-the-management-of-type-2-diabetes-mellitus-in-primary-care?q=mediterranean+diet+and+diabetes

-(31) Alcubierre, Nuria, Montserrat Martinez-Alonso, Joan Valls, Esther Rubinat, Alicia Traveset, Marta Hernández, Maria Dolores Martínez-González, et al. «Relationship of the adherence to the Mediterranean diet with health-related quality of life and treatment satisfaction in patients with type 2 diabetes mellitus: a post-hoc analysis of a cross-sectional study». Health and Quality of Life Outcomes 14 (4 de mayo de 2016). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4855697/

-(32) Salas-Salvadó, Jordi, Marta Guasch-Ferré, Chih-Hao Lee, Ramón Estruch, Clary B. Clish, y Emilio Ros. «Protective Effects of the Mediterranean Diet on Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome». The Journal of Nutrition, 9 de marzo de 2016. Disponible en: http://0-web.a.ebscohost.com.jabega.uma.es/ehost/detail/detail?vid=0&sid=312156a8-00f8-4727-9e8f-85277cc082cc%40sessionmgr4010&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=asn&AN=114435435

-(33) Comparative effect of two Mediterranean diets versus a low-fat diet on glycaemic control in individuals with type 2 diabetes. Disponible en: http://0-web.a.ebscohost.com.jabega.uma.es/ehost/detail/detail?vid=0&sid=38f8f0dd-581d-4d5d-a6f9-ce11da901228%40sessionmgr4009&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#AN=96868581&db=asn

-(34) Guasch-Ferré, Marta, Jordi Merino, Qi Sun, Montse Fitó, y Jordi Salas-Salvadó. «Dietary Polyphenols, Mediterranean Diet, Prediabetes, and Type 2 Diabetes: A Narrative Review of the Evidence». Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2017 (2017). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5572601/

ANEXO I:

Tabla de alimentos que contienen los distintos componentes antioxidantes (polifenoles). (34)

ANEXO II:

El Test de adherencia a la dieta mediterránea es un breve instrumento de valoración dietética formado por un conjunto de 14 preguntas cortas cuya evaluación pretende ofrecerle información sobre su adherencia al patrón de Dieta Mediterránea.

ANEXO III

Incidencia de retinopatía diabética y nefropatía diabética según el grupo de intervención en el ensayo PREDIMED después de una mediana de 6.0 años de seguimiento. (23)

ANEXO IV

Probabilidad de permanecer libre de terapia con medicamentos antihiperglucemiantes. Ritmo acumulativo para el punto final primario (necesidad de medicamentos para la diabetes). (24)

ANEXO V

Cambios en peso durante los años de seguimiento. Se muestran los cambios desde la línea de base en pacientes con diabetes recién diagnosticada que recibieron DME o dieta baja en grasas. El efecto principal informado es el promedio de todas las diferencias entre grupos después del inicio. Los medios se estimaron con el uso de modelos lineales generalizados para medidas continuas. (24)

ANEXO VI

Peso corporal e índice de masa corporal antes y después de la intervención dietética de seguimiento de 1 año. (33)

ANEXO VII

Diferencias entre la DME y la dieta baja en grasas con respecto a los factores de riesgo cardiovascular. (24)

ANEXO VIII

Consumo de alimentos mediterráneos mejora salud cardiometabólica debido a su rica composición en nutrientes bioactivos y fitoquímicos y sus efectos de sinergia en vías metabólicas. Los principales nutrientes de DME se muestran junto con sus principales objetivos biológicos (flecha conexiones). Incluyen estos alimentos disminución del colesterol y TGs, aumento colesterol HDL, mejora el control glucémico, disminución de la presión sanguínea, reduce la adiposidad, lo oxidación y las acciones antiinflamatorias. (32)

ANEXO IX

Diagrama de bosque que muestra las diferencias de HbA 1c entre la dieta baja en carbohidratos y otras dietas (A), bajo IG y otras dietas (B), mediterráneas y otras dietas (C) y altas en proteínas y otras dietas (D). Se realizó un metanálisis con el software Revman 5 (Sistema Cochrane de Gestión de la Información). Se utilizó un modelo de varianza inversa de efectos fijos para calcular la diferencia de medias ponderada y se expresó en términos de IC del 95% y nivel de significación. (22)

ANEXO X

Prevalencia de cualquier remisión por intervención y año. Los datos son prevalencia e IC del 95% para cualquier remisión (parcial o completa). (24)

ANEXO XI AGREE: Instrumento para la valoración de guías de práctica clínica

Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2

Puntuación:

1-3 2-4 3-2 4-3 5-3 6-6 7-3 8-4 9-4 10-4 11-3 12-4 13-4 14-4 15-4 16-3 17-5 18-4 19-2 20-5 21-3 22-3 23-5

AGREE

VA/DoD clinical practice guideline for the management of type 2 diabetes mellitus in primary care. | National Guideline Clearinghouse

Puntuación:

1-4 2-4 3-4 4-1 5-4 6-4 7-3 8-4 9-4 10-4 11-3 12-4 13-3 14-4 15-4 16-4 17-4 18-4 19-2 20-4 21-4 22-4 23-4

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