Artículo de Investigación

Errores pre-analíticos en la extracción de una muestra para gasometría arterial. Revisión sistemática.

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Errores pre-analíticos en la extracción de una muestra para gasometría arterial. Revisión sistemática.


Nuria Sintes Gomila.


Resumen

Objetivo: Determinar que errores pre-analíticos se realizan en el procedimiento de la extracción de una muestra de sangre para gasometría arterial en personas de 15 a 65 años.
Metodología: Revisión sistemática de estudios publicados desde el 2008 en diferentes bases de datos y revistas electrónicas.
Resultados: Los errores pre-analíticos encontrados en esta revisión bibliográfica son varios, y se asocian a:
– La anestesia que se aplica previamente a la punción.
– El uso de heparina, ya sea por la cantidad o el tipo usado en cada jeringa.
– El tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y el análisis en el laboratorio.
– Extracción de sangre venosa en lugar de sangre arterial.
– La aguja. Según sea su calibre o el material de la jeringa usada ya sea de vidrio o de plástico.
– La temperatura de la muestra como la temperatura de la persona.
– El transporte de la muestra a través de los tubos neumáticos.
– El aire en forma de burbujas dentro de la muestra o no desechar el espacio muerto de esta.
– Referente al estado del paciente influirá si padece leucocitosis o si el paciente está sometido a ventilación complementaria.
Conclusiones: Tras la revisión sistemática se describen múltiples errores asociados pero sin la suficiente cantidad de estudios ni evidencia científica para avalar o dar fuerza a las conclusiones. Por lo que serán necesarios más estudios que puedan establecer evidencia científica sobre los resultados

Abstract

Objective: To determine what errors are made in the pre-test procedure for the extraction of a sample for arterial blood gas analysis in people between 15 and 65 years old.
Methods: Systematic review of studies published since 2008 in different databases electronic journals.
Results: The pre-analytical errors found in this review are several and are associated with:
– The anesthesia that is applied before the puncture.
– The use of heparin either the amount or type used in each syringe.
– The time it takes between the collection of the sample and the analysis in the laboratory.
– The extraction of venous blood instead of arterial blood.
– The needle according to its size or the material of the syringe used, whether in glass or plastic.
– The temperature, either the temperature of the sample as the temperature of the person.
– The transport of the sample through the pneumatic tubes.
– The air in the form of bubbles within the sample or not discard the dead space of this.
– Regarding the condition of the patient, it will influence if the patient suffers leukocytosis or if the patient is subjected to complementary ventilation.

Conclusions: After the systematic review multiple associated errors are described but without the sufficient amount of studies or scientific evidence to endorse or give strength to the conclusions. Therefore, more studies that can establish scientific evidence about the results will be necessary.

La gasometría arterial (GSA) es una prueba analítica invasiva llevada a cabo por enfermería, siendo más común en pacientes críticos, con la finalidad de medir los gases en sangre arterial y así determinar el estado ácido-base, indispensable para valorar el estado metabólico y respiratorio del paciente.

La gasometría arterial consiste en la extracción de sangre mediante punción directa en una arteria o a través de un catéter arterial ya canalizado, para posteriormente ser analizado en el laboratorio y que en muchas ocasiones, requiere el resultado de forma inmediata o urgente (1).

La medida correcta de los gases en sangre arterial adquiere mucha importancia, siendo una herramienta esencial para la valoración del equilibrio acido-base y por tanto, la manipulación correcta de la muestra por personal cualificado es de una importancia vital para minimizar los posibles errores, entendiendo como tal aquellas acciones que provocan una alteración durante el proceso de obtención de la muestra (2).

Se ha realizado una revisión sistemática en las siguientes bases de datos: Cuiden, Cinhal, Scielo, Llilacs y Pubmed. La búsqueda se ha complementado a través de revistas electrónicas específicas de enfermería como ROL enfermería, revista médica del Instituto Mejicano de la Seguridad Social, revista médica MD y la revista Scandinavian Journal of Clinical & Laboratoyry Investigation debido a la insuficiente información encontrada sobre los errores pre-analíticos de la GSA en las bases de datos. El periodo de recogida de los artículos y estudios ha sido desde el año 2008 con las palabras clave más relevantes: “gasometría arterial”, “errores pre-analíticos” y “alteración de resultados”.

Por otro lado, los criterios de inclusión han sido:

1. Estudios y artículos publicados desde el año 2008 al año 2017 tanto nacionales como internacionales. Debido a que la publicación de varios artículos encontrados son de más de 5 años atrás y estaban muy vinculados con el tema de los errores pre-analíticos en la GSA y, debido a la escasa información encontrada, he considerado importante aceptarlos como válidos, aún sabiendo que para garantizar la calidad de los artículos, la publicación debería de pertenecer a los últimos 5 años.

2. Estudios y artículos realizados a la población de los 15 a los 65 años. Se ha establecido este rango de edad considerando la etapa adulta.

3. Estudios y artículos de extracción de sangre por gasometría arterial por punción directa y/o a través de catéter arterial.

4. Estudios publicados en catalán, español e inglés.

Del total de artículos encontrados, se han clasificado en diferentes categorías siendo las más predominantes los estudios empíricos y los artículos teóricos, a pesar de que se han reducido a 8 los artículos de interés, en categoría de artículos de revisión, teóricos y estudios empíricos (3-11).
Los artículos y estudios incluidos han sido analizados a través de la cualidad metodológica mediante 10 ítems de forma cualitativa con cualificaciones de “si”, “no” y “no disponible” para determinar la calidad de estos.

Se presentan un total de 8 artículos más el libro “Tratado de medicina de urgencias” Coll (3), que también habla sobre los errores pre-analíticos en la extracción de una muestra para GSA. Los resultados obtenidos son diversos y en algunos aspectos son consistentes y en otros contradictorios.

Por un lado, todos exponen una o más posibles fuentes de error que pueden comportar la alteración de los resultados de la muestra para gasometría arterial pero no todos los artículos hablan de las mismas fuentes de error o si lo hacen, en la mayoría de los casos no existe una característica común de cómo debería de ser para que no se produzca el error.

Aun así, las posibles fuentes de error que se han reunido en este trabajo según el orden en que los encontraríamos en el procedimiento correcto de la extracción de una muestra para gasometría arterial son los siguientes:

Algunos autores hablan del uso o no de anestesia para la realización de la prueba y del tamaño del calibre de la aguja como una de las fuentes de error que nos podrían dar unos resultados que se alejan de la realidad (3,4).

El material de fabricación de la jeringa (ya que cada vez se usan más las jeringas de plástico y a que las de vidrio están prácticamente en desuso) puede generar alteraciones en la PaO2 como consecuencia del error de refrigerar las jeringas de plástico, debido a que son permeables al gas, siéndolo aun más a bajas temperaturas, favoreciendo la desaparición del oxigeno (5,6).

En relación a la heparina, tanto el tipo de heparina como la cantidad de heparina pueden dar alteraciones en los resultados. La heparina liofilizada puede producir un aumento de la PaCO2 y PaO2 debido al alto potencial buffer de la sangre dado por la oxihemoglobina y las proteínas plasmáticas, aunque se ha visto que esto pasa en pocas ocasiones (5,7). Por otro lado, la cantidad de heparina que se pone dentro de la jeringa para evitar la coagulación de la sangre de la muestra puede dar alteraciones a nivel de la PaCO2, PaO2 y el pH por una mezcla incorrecta entre la sangre y el anticoagulante (3-6,8-10).
La obtención de la muestra de sangre también puede dar errores en la PaO2, en la SatO2 y en la PaCO2 en relación al volumen total extraído de sangre ya que va muy ligado a la cantidad de heparina que haya en la muestra así como el error de extraer sangre venosa en vez de sangre arterial puesto que los valores estándar entre una y otra son diferentes (3,4,6,8,9,11).

En cuanto al contacto de la muestra con el aire, ya sea por la aparición de burbujas mientras se recoge la muestra (se produce un aumento o disminución de la PaO2, PaCO2 y pH, según cada autor), como el contacto con el aire por no tapar la aguja y/o jeringa con el tapón una vez extraída la sangre son otros posibles errores de alteración de los valores de la muestra debido al intercambio de gases (CO2 y O2) que se puede producir entre la muestra y el ambiente y que por tanto, afectarían a la PaCO2 y PaO2 (3-6,8,9).

En algunas ocasiones, se recomienda que la muestra sea refrigerada con hielo durante su transporte al laboratorio para conseguir o mantener unas temperaturas específicas de la muestra que varía según el autor pero otros autores, consideran que refrigerar la muestra es un error ya que el oxigeno disminuye con el frío (6,8,9). En cambio, también podemos encontrar que la muestra esté expuesta a calor, ya sea por luz, máquinas o luz solar entre otros, lo cual se considera que tampoco es correcto (3,4,8).

Además de la temperatura de la muestra, la temperatura corporal de la persona también puede dar alteraciones en los resultados ya que por defecto, se considera que la persona a la que se le realiza la extracción de sangre por gasometría arterial esta alrededor de los 37ºC y no siempre así. De igual forma, también es importante conocer si los niveles de leucocitos están alterados o no para saber si los valores de referencia están fuera de la normalidad y pueden influir en los resultados (3,5,8).

El tiempo que pasa entre la obtención de la muestra y su análisis conduce a la alteración de la estabilidad del pH, el aumento de la PaCO2 y de la disminución de la PaO2 debido al consumo de leucocitos, plaquetas y reticulocitos (3-8,10).

En la última parte de esta fase pre-analítica, el transporte juega un papel muy importante juntamente con la agitación de la muestra. Es necesario realizar una agitación considerable a la muestra pero el hecho de no hacerlo o hacerlo de forma excesiva afecta sobre la PaO2. Además, el transporte de la muestra en el sistema de tubos neumáticos provoca una excesiva agitación, que causa una aceleración de los gases recogidos en la muestra y en consecuencia, un aumento de la PaO2 (3-5).

Igualmente, no tener en cuenta si el paciente recibe terapia oxigenatoria o ventilación complementaria, la cual no se ha podido retirar antes de realizar la técnica tal y como indican las recomendaciones del procedimiento correcto de extracción de una muestra para gasometría arterial provocando un aumento de la PaO2 ya que el estado base del paciente no es el mismo con que sin este aporte de oxigenoterapia o ventilación complementaria (3,6,8).

Por último, no rechazar el espacio muerto de la muestra también conduce a una posible fuente de alteración de los resultados, ya que como norma, antes de empezar con el análisis de la muestra, se debe rechazar mínimo una gota para asegurar que el posible aire que haya quedado, sea despreciado (3).

Los resultados de la extracción de una muestra para gasometría arterial pueden verse afectados por diferentes errores durante la fase pre-analítica. Debido a la escasez de estudios publicados, falta más evidencia científica que pueda determinar unos únicos criterios a seguir para evitar estas posibles fuentes de error y que por tanto, el tratamiento que se decide aplicar al paciente se haga con más exactitud a las necesidades individuales que se presente en cada caso.
Aún así, con tal de hacer más firme mi cuestión inicial y tal y como se han determinado en el primero y segundo objetivo específico de esta revisión sistemática, a continuación, se presentan los errores por orden de mayor a menor frecuencia y las repercusiones que provocan estos errores en los parámetros que mide la gasometría arterial y en consecuencia al paciente, ya que es a partir de los resultados que se determinara el tipo de tratamiento que se le dará a cada paciente.

El tipo de heparina según si es sódica o de litio liofilizada, no demuestra unas diferencias significativas que puedan determinar que se produzca un error (5,7). En cambio, cuando hablamos de la cantidad de heparina, hay un gran acuerdo en que influye sobre los resultados y, que a pesar de que no se puede determinar una cantidad exacta recomendable, debido a la diversidad de opiniones entre los autores, si que se coincide en que un exceso de heparina afecta a la neutralización del bicarbonato y la PaCO2 y en contra, a la disminución del pH y la PaO2. De la misma manera, se evidencia que si la cantidad de heparina no es suficiente, la muestra se coagulará y por tanto, no se podrá realizar su análisis y se necesitará una nueva muestra de sangre arterial (3-,6,8-10).

No se puede determinar un único intervalo de tiempo entre la obtención de la muestra para GSA y su análisis; pero si que se puede afirmar que es una fuente de error importante y que cuanto más tiempo pase, habrá más alteración de la PaO2 que tiende a disminuir, la PaCO2 que tiende a aumentar y la estabilidad del pH. Entre los diferentes resultados, el tiempo más recomendado entre la obtención de la muestra y el análisis es entre 10 y 15 minutos (3-8,10).

De la misma manera pasa con el volumen de la muestra. No hay coincidencias entre las diferentes recomendaciones sobre que volumen de sangre arterial se debería extraer para no alterar la muestra ya que se pueden ver afectadas la PaO2, la PaCO2 y la SatO2 (3,4,6,8,9,11).

En cuanto a la aparición de burbujas dentro de la muestra, se concluye unánimemente que con la entrada de aire se disminuye la PaCO2. Aun así, en relación a la PaO2, encontramos contradicciones ya que algunos dicen que disminuye juntamente con el pH debido a la pérdida de ácido carbónico y otros en cambio, hablan del aumento de la PaO2 en relación a la entrada de aire (3-6,8,9).

La exposición de la muestra al aire se considera un paso muy importante para evitar una fuente de error que produzca un intercambio de gases entre el CO2 y el O2 la muestra y el ambiente (3,4,8,9).

La temperatura de la muestra, volvemos a encontrar contradicciones para determinar cuál es la temperatura que debería de tener la muestra para que no se produzcan errores, aunque los autores lo nombran, no indican de que manera afecta esta fuente de error en los parámetros de la muestra (5-8).

El acuerdo entre los diferentes autores es evidente en determinar cómo error la extracción de sangre venosa en vez de sangre arterial ya que las características que reúnen una y otra no son iguales (3,4,6,8).

Por lo que hace al tipo de jeringa usada se ha llegado a la concordancia de que las jeringas de plástico no se deben refrigerar ya que pueden alterar la PaO2 debido a que los plásticos que conforman la jeringa son permeables al gas (5,6).

Otro punto es la temperatura corporal de la persona. Se concluye que se debe de tener en cuenta a la hora de analizar los resultados, ya que pueden padecer unas alteraciones, no especificadas, valorando unos resultados con una temperatura de forma estándar a 37ºC que no siempre es real (3,5,8).

Respecto a la refrigeración con hielo, por un lado se dice que produce alteraciones en la PaO2 por el cambio de presión en los gases ya que el O2 disminuye con el frío, pero por otro lado, hay quien recomienda su refrigeración para mantener a una temperatura específica que como se ha visto anteriormente, no hay un valor determinado para decir cuál sería la más adecuada (6,8,9).

No obstante, la exposición de la muestra al calor ya sea por luz, máquinas, luz solar o algún otro método, también se considera un error a pesar de que no se concreta como influye en los resultados finales (3,4,8).

En relación a la FiO2, si es el caso, hay un acuerdo en que es necesario tener en cuenta la FiO2 del paciente a la hora de analizar los resultados ya que si no se hace, los resultados estarán valorados con una situación del paciente que no se ajusta a la situación real de la PaO2 (3,6,8).

Sobre el calibre de la aguja de punción y los niveles de leucocitos (si son superiores a 50.000 leucos/ml) los mismos autores coinciden en que se produce una alteración de la muestra pero no se especifica de qué manera lo hacen (3,4).
En el caso de la agitación de la muestra, aunque es una fuente de error que solo se ha contemplado únicamente por un autor, pienso que es suficientemente importante, ya que es el sistema de envío de las muestras al laboratorio que tienen hoy en día muchos hospitales y que pueden afectar a nivel de la PaO2 (3-5).

Coll (3), habla de que el hecho de no usar anestesia local para la realización de la extracción de una muestra para GSA produce alteraciones en los resultados aunque no lo especifica. De la misma manera, cree que no rechazar el espacio muerto de la muestra antes de ser analizada para sacar el aire sobrante también produce una perturbación en los resultados finales tal y como hemos visto que provoca la entrada de aire en la muestra.

En conclusión, a partir de este trabajo y debido a la falta de evidencias científicas y la diversidad de opiniones entre los diferentes autores, creo que sería oportuno seguir estudiando estas fuentes de error, así como las consecuencias que comportan para poder recoger y unificar todos los criterios en un protocolo que esté al alcance del personal de enfermería para realizar la obtención de la muestra de la forma más correcta posible y así prevenir posibles alteraciones en los resultados obtenidos y por tanto, establecer el tratamiento más individualizado y adecuado a la situación que presente cada persona en concreto, ya que desde hace años se está hablando de cuáles son estos factores que alteran la muestra y cómo influyen en el paciente pero que aún a día de hoy el tema no ha evolucionado a la práctica haciendo un protocolo unificado.

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